Rietichettare i farmaci che chiamiamo antidepressivi

David Antonuccio1 , 2 e David Healy 3
Pubblicato su Scientifica 2012
Traduzione in italiano a cura del Dott. Claudio Ajmone per GiùleManidaiBambini.org

Testo originale in inglese, disponibile a questo link

1 Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, University of Nevada School of Medicine, Reno, NV 89503, USA
2Department of Psychology, Fielding Graduate University, Santa Barbara, CA 93105-3538, USA
3Bangor University, Gwynedd LL57 2PW, UK

Estratto

Questo documento solleva la questione se i dati sui farmaci che chiamiamo antidepressivi giustificano l’etichetta di antidepressivo. Gli autori sostengono che un vero antidepressivo dovrebbe essere nettamente superiore al placebo, dovrebbe offrire un rapporto rischio/beneficio superiore a quello dei trattamenti alternativi, non dovrebbe aumentare la tendenza al suicidio, non dovrebbe aumentare l’ansia e l’agitazione, non dovrebbe interferire con il funzionamento sessuale e non dovrebbe aumentare la cronicità della depressione. 

Sfortunatamente, questi farmaci sembrano non essere all’altezza di tutte queste dimensioni. Molti degli “effetti collaterali” di questi farmaci hanno dimensioni dell’effetto maggiori rispetto a quelle dell’effetto antidepressivo. Chiamare questi farmaci antidepressivi può avere senso dal punto di vista del marketing, ma può essere fuorviante dal punto di vista scientifico.

 I consumatori meritano un’etichetta che rifletta in modo più accurato i dati sugli effetti maggiori e li aiuti a comprendere la gamma di effetti di questi farmaci. In altre parole, può avere altrettanto senso chiamare questi farmaci antiafrodisiaci come antidepressivi perché gli effetti negativi sulla libido e sul funzionamento sessuale sono così comuni. Si può sostenere che un’etichetta fuorviante possa interferire con il nostro impegno al consenso informato. Pertanto, potrebbe essere il momento di smettere di chiamare questi farmaci antidepressivi.

1. Introduzione

I farmaci che chiamiamo antidepressivi sono incredibilmente popolari. Secondo la società di consulenza farmaceutica IMS Health, le stime di fatturato mondiale per gli antidepressivi hanno superato i 20 miliardi di dollari nel 2008, con quasi 12 miliardi di dollari l’anno solo negli Stati Uniti [ 1 ]. Le stime indicano che circa 1 americano adulto su 8 aveva assunto un antidepressivo nei 10 anni precedenti [ 2 ]. Di coloro che assumono antidepressivi, circa il 60% indica di averli assunti per più di 3 mesi; Il 46% li ha presi per più di un anno.

Il CDC [ 3 ] ha rilevato che l’uso di antidepressivi è aumentato di quasi il 400% negli Stati Uniti dal 1988, rendendo gli antidepressivi i farmaci più utilizzati dalle persone di età compresa tra 18 e 44 anni. Lo studio CDC [ 3] ha anche scoperto che l’11% degli americani di età pari o superiore a 12 anni ha assunto antidepressivi durante il periodo di studio 2005-2008. Meno di 1/3 degli americani che assumono un antidepressivo e meno di quelli che assumono più antidepressivi hanno visto un professionista della salute mentale l’anno precedente. 

Quasi il 25% delle donne americane di età compresa tra 40 e 59 anni sta assumendo antidepressivi. Secondo IMS Health [ 1 ], nel 2010 negli Stati Uniti sono state effettuate più di 250 milioni di prescrizioni di antidepressivi, che ne fanno la seconda classe di farmaci più popolare, appena dietro ai regolatori dei lipidi. Uno dei motivi della loro popolarità è che i medici di base prescrivono più del 73% di tutti gli antidepressivi, il più delle volte senza notare una diagnosi psichiatrica [ 41 / 2]. In altre parole, questi farmaci vengono prescritti per i sintomi della depressione, non solo per la diagnosi di depressione.

2. Un antidepressivo dovrebbe essere nettamente superiore al placebo

Questi farmaci sono stati originariamente sviluppati a causa di un possibile effetto psicotropo che potrebbe essere utile per i pazienti con diagnosi di depressione [ 5 ]. Per essere etichettato come antidepressivo, un farmaco dovrebbe essere costantemente e chiaramente superiore a una pillola di zucchero. Sono state condotte diverse meta-analisi esaminando studi randomizzati controllati per determinare se è così.

Kirsch et al. [ 6 ] ha utilizzato il Freedom of Information Act (FOIA) per accedere a 38 studi randomizzati controllati (RCT) che hanno coinvolto 6,944 pazienti dal database della Food and Drug Administration (FDA) degli Stati Uniti. Questi erano tutti gli RCT utilizzati nell’approvazione iniziale dei sei antidepressivi più popolari. Questi includevano tutti gli studi disponibili per fluoxetina, paroxetina, sertralina, venlafaxina, nefazodone e citalopram, pubblicati o meno.

 La durata modale del trattamento è stata di 6 settimane. Questa analisi ha mostrato che il placebo ha duplicato l’82% della risposta antidepressiva. Ciò significa che i pazienti con placebo hanno fatto quasi altrettanto bene dei pazienti con farmaci attivi. La differenza media tra il farmaco attivo e il placebo era inferiore a 2 punti sulla Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) [ 7]. Solo il 43% degli studi ha favorito l’antidepressivo rispetto al placebo.

Kirsch et al. [ 8] ha condotto una successiva meta-analisi degli antidepressivi che includeva tutti gli studi presentati alla FDA, pubblicati o meno, per fluoxetina, nefazodone, venlafaxina e paroxetina. La meta-analisi è stata limitata a questi 4 farmaci perché i ricercatori hanno deciso di includere studi solo su quei farmaci per i quali erano disponibili punteggi di cambiamento medio in tutti gli studi. Questa analisi ha esaminato la gravità della depressione in relazione alla risposta. 

I risultati hanno mostrato che il farmaco attivo ha avuto solo un beneficio clinicamente significativo (utilizzando la soglia per una differenza clinicamente significativa di ≥3 sull’HDRS stabilita dal National Institute for Clinical Excellence (NICE)) per quei pazienti con un punteggio HDRS iniziale maggiore di 28. In altre parole, Kirsch e colleghi concludono che gli antidepressivi hanno avuto un impatto clinicamente significativo solo sui pazienti depressi nella gamma molto grave.

Fournier et al. [ 9] hanno condotto una meta-analisi simile in cui hanno analizzato 6 RCT confrontando un inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina (SSRI) e un placebo. Questi ricercatori hanno limitato la loro analisi a quegli studi che non hanno utilizzato un washout del placebo (vale a dire, la pratica comune di offrire a tutti i partecipanti allo studio un placebo per 2 settimane ed escludere dallo studio coloro che hanno risposto al placebo). 

Questo è stato fatto per assicurarsi che gli studi non fossero distorti contro la condizione del placebo. Hanno anche incluso solo studi per i quali sono stati in grado di ottenere dati a livello individuale dai ricercatori originali. Ciò è stato fatto per garantire che nessun dato fosse escluso dall’analisi. La maggior parte delle meta-analisi utilizza statistiche riassuntive generate da pubblicazioni di studi piuttosto che dati a livello individuale che possono essere analizzati in modo indipendente. Sono stati in grado di ottenere dati a livello individuale su 718 pazienti. 

L’analisi ha mostrato che gli antidepressivi non hanno causato benefici clinicamente significativi rispetto al placebo (utilizzando anche la soglia NICE per una differenza clinicamente significativa di ≥3 sull’HDRS) fino a quando i pazienti non hanno ottenuto un punteggio HDRS iniziale di 25. Gli autori notano che questo rappresenta meno del 30% dei pazienti che cercano un trattamento in contesti clinici. In altre parole, simile ai risultati Kirsch et al. [8 ], Fournier et al. [ 9 ] hanno concluso che solo i pazienti con depressione molto grave sembravano trarre un beneficio significativo dall’antidepressivo rispetto a una pillola di zucchero.

Attraverso il Freedom of Information Act, Turner e i suoi colleghi [ 10 ] hanno esaminato 74 studi su 12 antidepressivi presentati e approvati dalla FDA. Hanno scoperto che la pubblicazione selettiva dei risultati degli studi sui farmaci antidepressivi ha portato a conclusioni distorte sull’efficacia dei farmaci antidepressivi. Dei 74 studi registrati dalla FDA nel rapporto, 38 (51%) hanno avuto risultati positivi, tutti tranne uno dei quali sono stati pubblicati. 

Ci sono stati 36 studi che la FDA ha riscontrato con risultati negativi. Di questi, 3 sono stati pubblicati con risultati negativi (8%), 22 non sono stati pubblicati e 11 (33%) sono stati pubblicati come se i risultati fossero stati positivi, in diretto conflitto con le conclusioni della FDA sull’esito. Pertanto, mentre il 94% delle pubblicazioni sugli antidepressivi riporta un successo, il tasso effettivo è del 51%. 

Turner et al. [10 ] ha anche scoperto che la letteratura pubblicata ha gonfiato le dimensioni degli effetti (rispetto alle dimensioni degli effetti che includono tutti i dati della FDA) dall’11% al 69%, con una media del 32%. Gli autori sottolineano che tale segnalazione selettiva e gonfiata è fuorviante per gli operatori sanitari e i pazienti sull’efficacia di questi farmaci. Di tutti i soggetti umani che hanno partecipato agli studi inclusi in questa meta-analisi, 3.449 non hanno mai pubblicato i propri dati. Per altri 1.843 soggetti umani i loro dati sono stati positivamente modificati in conflitto con l’analisi della FDA. 

Ciò è stato spesso ottenuto enfatizzando gli esiti secondari positivi o omettendo del tutto gli esiti primari prespecificati non significativi. La mancata pubblicazione di dati o la rotazione di dati contrari ai risultati effettivi sembrerebbe una violazione del contratto IRB con soggetti umani [11 ]. Dato che la FDA richiede solo 2 studi positivi per l’approvazione di un farmaco psicotropo, molti dei farmaci antidepressivi approvati hanno studi più negativi di quelli positivi, ad esempio bupropione, citalopram, paroxetina e sertralina [ 10 ].

Sulla base delle analisi precedenti, sembrerebbe che i farmaci chiamati antidepressivi non siano più efficaci di una pillola di zucchero nell’alleviare la depressione per la stragrande maggioranza dei pazienti che li assumono. Per essere chiari, sembra che molti pazienti depressi migliorino con gli antidepressivi, ma questo vale anche per quelli che prendono il placebo. 

Tuttavia, i risultati del mondo reale con gli antidepressivi potrebbero effettivamente essere molto peggiori di quelli degli studi controllati con placebo. Lo studio STAR*D [ 12 ], un grande ( N= 4.041 pazienti depressi) e ben finanziato (35 milioni di dollari dal NIMH), è stato progettato per imitare la vera parola. I pazienti depressi che non sono stati aiutati dal loro primo antidepressivo hanno ricevuto fino a tre studi aggiuntivi con trattamenti farmacologicamente distinti. 

Questo è stato progettato per massimizzare la probabilità di ottenere e mantenere la remissione della depressione tramite farmaci antidepressivi. I farmaci usati da soli o in combinazione erano Celexa, Zoloft, Effexor, Wellbutrin, Remeron e Pamelor. Sorprendentemente, i dati mostrano che dopo un anno di continuazione del trattamento dopo la remissione, dei 4.041 pazienti che sono entrati nello studio, solo 108 (3%) hanno avuto una remissione sostenuta: tutti gli altri pazienti hanno abbandonato o hanno avuto recidive [ 12]. Questi risultati effettivi sono in netto contrasto con il tasso di remissione cumulativo pubblicizzato da STAR*D del 67% teoricamente ottenibile dopo quattro fasi di trattamento acuto.

I risultati di STAR*D suggeriscono che mentre gli studi controllati con placebo forniscono prove di un effetto (cioè un segnale che il farmaco potrebbe essere efficace), questo potrebbe non tradursi in efficacia nel mondo reale [ 13 ]. Inoltre, ci sono prove che gli SSRI non sono efficaci con la depressione malinconica [ 14 ]. Questi pazienti tendono a non qualificarsi per gli studi in primo luogo (cioè, la maggior parte dei pazienti con tendenze suicide sono esclusi dalla progettazione).

3. Gli antidepressivi dovrebbero offrire un rapporto rischio/beneficio superiore a quello delle alternative

Affinché i farmaci siano considerati veri antidepressivi, dovrebbero chiaramente offrire un beneficio che superi i rischi e gli effetti collaterali. Per determinarlo, è importante esaminare studi che confrontino questi farmaci con interventi credibili non farmacologici. Diversi studi consentono un simile confronto. Dimidjian et al. [ 15] hanno assegnato in modo casuale 241 pazienti con depressione maggiore a paroxetina, terapia cognitiva, attivazione comportamentale o placebo. I trattamenti attivi sono durati 16 settimane mentre, per ragioni etiche, il trattamento con placebo è stato limitato a 8 settimane. 

Tutti i trattamenti attivi sono risultati superiori al placebo dopo 8 settimane con l’attivazione comportamentale che ha avuto il miglior risultato in termini di risposta e remissione a 16 settimane, seguita da terapia cognitiva, seguita da paroxetina. Dopo la fase acuta del trattamento, i pazienti nella condizione paroxetina sono stati assegnati in modo casuale a continuare il placebo o continuare con paroxetina per un anno. La terapia cognitiva e le condizioni di attivazione comportamentale hanno interrotto il trattamento.

 La condizione di paroxetina continuata e le condizioni di psicoterapia interrotta avevano tassi di sopravvivenza simili (cioè, Dal 55% al ​​65% dei pazienti rimessi è rimasto in remissione), mentre i nuovi pazienti con placebo si sono deteriorati più rapidamente (cioè, il 40% è rimasto in remissione). Dopo 1 anno di follow-up, i pazienti che hanno continuato la terapia con paroxetina hanno interrotto il trattamento. Hanno recidivato a un tasso molto alto (cioè, solo il 15% di remissione sostenuta) mentre i pazienti con attivazione comportamentale interrotta e terapia cognitiva hanno fatto molto meglio (cioè, circa il 50% dei pazienti con remissione ha sostenuto la remissione). 

Questi autori hanno concluso che le condizioni della psicoterapia avevano un chiaro vantaggio in termini di costi rispetto ai farmaci a circa 9 mesi dall’inizio del trattamento a causa di un beneficio più duraturo per le psicoterapie e della capacità di interrompere il trattamento per la maggior parte dei pazienti. 

 Diversi altri studi clinici ben controllati hanno dimostrato che gli interventi psicoterapeutici offrono benefici più duraturi di farmaci chiamati antidepressivi, anche per la depressione grave [ad esempio, [. 16 – 20 ]]. Anche per i pazienti che hanno “risposto” a questi farmaci, quasi la metà indica che non li prenderebbero di nuovo a causa di effetti collaterali psicologici indesiderati come restringimento dell’affetto, non sentirsi se stessi, perdita di creatività e incapacità di piangere [ 21 ]. Gli effetti collaterali fisici più spesso riportati includevano disfunzione sessuale, secchezza delle fauci, nervosismo, nausea, mal di testa, sudorazione, vertigini, letargia e incapacità di dormire [ 21 ].  

4. Un antidepressivo non dovrebbe aumentare la tendenza al suicidio

L’analisi della FDA del database SSRI e SNRI dei farmaci chiamati studi sugli antidepressivi in ​​giovani depressi (24 studi che coinvolgono un totale di 4.400 pazienti) ha trovato ideazione e comportamento suicidario in circa il 4% di quei pazienti assegnati in modo casuale all’antidepressivo rispetto al 2% di quelli assegnato in modo casuale al placebo [ 22 ]. 

Mentre il rischio di un aumento della suicidalità sembra essere relativamente basso (cioè, due pazienti suicidi in più ogni 100 trattati con un antidepressivo rispetto a un placebo) e nessun paziente ha effettivamente completato il suicidio nel database della FDA degli studi controllati, la posta in gioco è chiaramente alta. Un’altra analisi che utilizza diversi metodi statistici ha rilevato una suicidalità del 3% nelle condizioni del farmaco rispetto al 2% della suicidalità nelle condizioni del placebo [ 23]. 

Sfortunatamente, i dati relativi al rischio potenziale sono limitati perché gli studi randomizzati che coinvolgono gli antidepressivi hanno generalmente escluso i pazienti con tendenze suicide. L’accettabilità del profilo rischio/beneficio con la fluoxetina, l’unico antidepressivo che mostra prove di qualche beneficio nei giovani depressi e l’unico antidepressivo approvato dalla FDA per l’uso con bambini e adolescenti depressi, implica giudizi di valore sul costo dei danni correlati e eventi avversi di natura psichiatrica. Una domanda legittima è ”Quanti bambini dovrebbero beneficiare di un antidepressivo per giustificare un bambino in più danneggiato da un antidepressivo?”

Whitting et al. [ 24 ] hanno rivisto tutti i dati disponibili (pubblicati e non pubblicati) da studi controllati sugli SSRI in giovani depressi. Questa meta-analisi ha concluso che il profilo rischio-beneficio (numero necessario da trattare per beneficiare un paziente in più (NNTB), rispetto al numero necessario da trattare per causare un evento dannoso grave in un paziente in più (NNTH)) era favorevole per la fluoxetina, ma era sfavorevole per paroxetina, sertralina, citalopram e venlafaxina [ 25 ]. Questa analisi di Whittington et al. [ 24 ] non includeva il Treatment for Adolescents with Depression Study (TADS), che non ha mostrato un vantaggio della sola fluoxetina rispetto al placebo.

5. Gli antidepressivi non dovrebbero aumentare l’ansia e l’agitazione

Il Treatment of Adolescent Depression Study [26], condotto più recentemente rispetto agli studi inclusi nella revisione di Whittington et al. [24], offre alcuni dei dati più completi relativi ai rischi relativi a breve termine del trattamento dei pazienti con la sola psicoterapia, i soli farmaci, la combinazione o un placebo. Nonostante il fatto che la suicidalità sia diminuita in tutti e quattro i bracci di questo studio, la condizione della fluoxetina ha avuto un tasso significativamente più alto di eventi avversi legati al danno (come l’ideazione suicidaria), effetti collaterali fisiologici (diarrea, insonnia e sedazione) ed eventi avversi psichiatrici (irritabilità, mania e affaticamento) rispetto al placebo o alla sola CBT.

Utilizzando la misura della risposta globale dello studio TADS, l’NNTB è di circa tre nella condizione combinata, cinque per la sola fluoxetina e 12 per la sola CBT, tutti rispetto al placebo. In termini di eventi avversi correlati al danno, il NNTH è circa 20 nelle condizioni contenenti fluoxetina rispetto alle condizioni non farmacologiche. Quando si considerano gli eventi avversi correlati alla psichiatria, l’NNTH è circa 10 nella condizione di sola fluoxetina rispetto al placebo e solo circa cinque rispetto alla sola CBT. 

In altre parole, quando si considerano gli eventi avversi psichiatrici, un medico dovrebbe trattare solo 5 pazienti con fluoxetina per danneggiare un paziente in più rispetto al trattamento di quegli stessi 5 pazienti con CBT.  La somma del rischio di effetti collaterali psichiatrici e fisiologici e di eventi correlati al danno riduce ulteriormente l’NNTH per la fluoxetina.   

Il follow-up alla TADS non ha riscontrato differenze significative nell’esito della depressione nei tre gruppi di trattamento a 36 settimane [ 27 ] o a 5 anni [ 28 ]. Tuttavia, la condizione della fluoxetina ha avuto un numero significativamente maggiore di eventi suicidi rispetto alla sola CBT o al trattamento combinato a 36 settimane [ 27 ]. Per quanto queste informazioni possano essere preoccupanti, ci sono dati che suggeriscono che la TADS [ 26 , 27 ] ha sottostimato l’effettivo rischio di suicidalità prescrivendo antidepressivi ad alcuni pazienti nelle condizioni placebo o CBT dopo la fase di trattamento acuto [ 29]. 

Quando questi nuovi pazienti prescritti hanno avuto un evento di suicidalità, è stato apparentemente addebitato alla loro assegnazione originale non farmacologica nell’analisi dei dati (scoperta da Goran Hogberg, vedi [30]) piuttosto che al farmaco (vedi figura 1 in [29]). Pertanto, coloro che assumevano farmaci nel TADS potrebbero aver avuto più di 4 volte più probabilità di avere un evento di suicidalità rispetto a coloro che non lo erano, piuttosto che circa due volte più probabile come si pensava inizialmente.

Gli eventi avversi psichiatrici non sono una preoccupazione banale. Preda et al. [ 31 ] hanno scoperto che più dell’8% dei pazienti ricoverati nella struttura psichiatrica di Yale sono stati ricoverati per mania indotta da antidepressivi. Tali eventi avversi possono essere spaventosi, costosi ed estremamente dannosi per la vita di un paziente.  

6. Un antidepressivo non dovrebbe interferire con il funzionamento sessuale

Gli effetti collaterali sessuali causati dai farmaci antidepressivi sembrano essere un problema più grande di quanto si pensasse inizialmente negli studi clinici originali. Gli studi pre-market hanno stimato che il 2-16% dei pazienti che assumevano SSRI e SNRI presentavano disfunzioni sessuali [ 32 ]. Montejo et al. [ 33] ha esaminato pazienti ambulatoriali (610 donne e 412 uomini) con una funzione sessuale precedentemente normale che erano stati trattati con antidepressivi dall’aprile 1995 al febbraio 2000.

Tutti i pazienti sono stati intervistati con il questionario sulla disfunzione sessuale psicotropa. La disfunzione sessuale è stata segnalata dal 62% degli uomini e dal 57% delle donne. Le donne hanno riportato sintomi più gravi. Le disfunzioni includevano diminuzione della libido, orgasmo ritardato, incapacità di avere un orgasmo o diminuzione dell’eccitazione. 

Gli SSRI e la venlafaxina hanno determinato i più alti tassi di disfunzione. Tassi comparabili di disfunzione sessuale sono stati trovati in uno studio più recente [ 34 ]. Ci sono anche prove che alcuni pazienti possono sperimentare l’anestesia genitale o l’orgasmo senza piacere, un problema che per alcuni pazienti può persistere anche dopo l’interruzione del farmaco. [32].

7. Gli antidepressivi non dovrebbero aumentare la cronicità della depressione

Attraverso un meccanismo noto come “tolleranza oppositiva” [ 35 , 36 ], è stato suggerito che i farmaci antidepressivi possono effettivamente causare la persistenza dei sintomi della depressione in alcuni pazienti. Questo fenomeno è stato definito “disforia tardiva” [ 37 ]. Alcuni indizi interessanti sulla possibilità di questo fenomeno potrebbero essere apparsi in uno dei primi studi comparativi di riferimento. 

Ad esempio, nello studio collaborativo sulla depressione del NIMH, i pazienti che avevano ricevuto imipramina (un farmaco triciclico) avevano maggiori probabilità di cercare un trattamento durante il periodo di follow-up, avevano una maggiore probabilità di ricaduta e avevano meno settimane di sintomi minimi o assenti rispetto con coloro che avevano assunto placebo [ 38]. 

In una recente analisi per determinare la sicurezza della condizione placebo nello studio TADS, Kennard et al. [ 39 ] hanno effettivamente scoperto che i partecipanti inizialmente assegnati al placebo hanno avuto un utilizzo inferiore dell’intervento di crisi durante il follow-up rispetto a quelli inizialmente assegnati alle condizioni del farmaco attivo.

Gli SSRI sono stati sviluppati per agire sul sistema della serotonina interferendo con la ricaptazione della serotonina. Tuttavia, il cervello rapidamente (non appena 2 giorni negli studi sugli animali) compensa questo aumento di serotonina attraverso il processo di downregulation o riduzione del numero di recettori della serotonina [ 40 , 41 ]. La permanenza di questi cambiamenti e le potenziali conseguenze a lungo termine non sono chiare. 

Fava [ 42 ] ha ipotizzato quasi 20 anni fa che i cambiamenti del recettore, simili a quelli riscontrati nella discinesia tardiva, potrebbero in alcuni casi essere irreversibili e potrebbero aumentare la vulnerabilità biologica alla depressione in alcuni pazienti dopo la sospensione del farmaco, specialmente dopo un uso a lungo termine .

 Baldessarini [ 43] ha suggerito che, poiché alcuni studi mostrano un tempo di recidiva dopo l’interruzione del farmaco più breve di quanto ci si aspetterebbe dall’anamnesi pretrattamento e il tasso di rimozione del farmaco predice il tempo al primo episodio ricorrente, la combinazione di trattamento farmacologico a lungo termine seguito da sospensione può essere un fattore causale nella ricorrenza della depressione. Prosegue sollevando la possibilità che potrebbero volerci mesi per ristabilire un livello pre-farmaco di omeostasi neurofisiologica e neuropsicologica. Sono necessarie ulteriori ricerche per valutare questo possibile rischio.

8. Conclusioni

Su tutte le dimensioni identificate per ciò che un farmaco dovrebbe raggiungere per essere chiamato antidepressivo, i farmaci attuali che chiamiamo antidepressivi sembrano non essere all’altezza. Non sono chiaramente superiori al placebo per la stragrande maggioranza dei pazienti per i quali sono prescritti. I rischi sembrano superare i benefici per molti pazienti, rischi che sono abbastanza seri da giustificare avvisi di scatola nera sull’aumento della suicidalità per i pazienti di età inferiore ai 25 anni emessi dalla FDA e da altri organismi di regolamentazione. 

C’è ora un consenso mondiale sul fatto che questi farmaci aumentino il rischio di suicidio. Possono anche aumentare la cronicità della depressione in alcuni pazienti. Ansia, agitazione, problemi gastrointestinali e disfunzioni sessuali sono gli effetti collaterali più comuni.

Se non chiamiamo questi farmaci antidepressivi, quali sono alcune etichette alternative che potrebbero adattarsi meglio ai dati esistenti? Le dimensioni dell’effetto per molti degli “effetti collaterali” sono maggiori delle dimensioni dell’effetto antidepressivo. Usare etichette come farmaci antiafrodisiaci, stimolatori dell’agitazione, induttori di insonnia, induttori di suicidio, stimolatori di mania o gas busters ovviamente non offrirebbe lo stesso appeal di marketing. 

Sebbene ironia della sorte, riteniamo che queste possibili etichette siano più accurate dell’etichetta comunemente usata di “antidepressivo”. Si potrebbe sostenere che i risultati con le dimensioni dell’effetto più grandi dovrebbero essere offerti come etichetta primaria per un farmaco. Sebbene i dati esaminati in questo articolo non sembrino supportare adeguatamente l’etichetta di antidepressivo, finché questi farmaci continueranno a essere chiamati antidepressivi, i prescrittori sentiranno l’obbligo morale di offrirli ai loro pazienti che soffrono di depressione. 

Naturalmente, l’industria farmaceutica non ha alcun incentivo a cambiare l’etichetta. Tuttavia, riteniamo che i pazienti dovrebbero essere informati di queste possibili etichette alternative perché possono applicarsi ugualmente bene se non meglio. Il punto principale è che chiamare questi farmaci antidepressivi è una decisione di marketing che non sembra essere coerente con i dati scientifici.

Riferimenti

  1. IMS, “The use of medicines in the United States: review of 2010,” Tech. Rep., IMS Instituted of Healthcare Informatics, 2011, http://www.imshealth.com/deployed�les/imshealth/Global/ Content/IMS%20Institute/Static%20File/IHII_UseOfMed_re- port.pdf.
  2. F. Langer, “Use of antidepressants is a long-term practice.,” ABCNEWS Web Site, 2000, http://abcnews.go.com.
  3. L. A. Pratt, D. J. Brody, and Q. Gu, “Antidepressant use in persons aged 12 and over: United States, 2005–2008,” NCHS Data Brief 76, 2011.
  4. R. Mojtabai and M. Olfson, “Proportion of antidepressants prescribed without a psychiatric diagnosis is growing,” Health Affairs, vol. 8, pp. 1434–1442, 2011.
  5. D. Healy, e Antidepressant Era, Harvard University Press, Cambridge, Mass, USA, 1997.
  6. I. Kirsch, A. Scoboria, and T. J. Moore, “Antidepressants and placebos: secrets, revelations, and unanswered questions,” Pre- vention & Treatment, vol. 5, article 33, 2002.
  7. M. Hamilton, “Development of a rating scale for primary depressive illness.,” The British Journal of Social and Clinical Psychology, vol. 6, no. 4, pp. 278–296, 1967.
  8. I. Kirsch, B. J. Deacon, T. B. Huedo-Medina, A. Scoboria, T. J. Moore, and B. T. Johnson, “Initial severity and antidepressant bene�ts: a meta-analysis of data submitted to the food and drug administration,” PLoS Medicine, vol. 5, no. 2, pp. 0260–0268,2008.
  9. J. C. Fournier, R. J. DeRubeis, S. D. Hollon et al., “Antidepres- sant drug effects and depression severity: a patient-level meta- analysis,” Journal of the American Medical Association, vol. 303, no. 1, pp. 47–53, 2010.
  10. E. H. Turner, A. M. Matthews, E. Linardatos, R. A. Tell, and R. Rosenthal, “Selective publication of antidepressant trials and its       infuence on apparent efficacy,” New England Journal  of Medicine, vol. 358, no. 3, pp. 252–260, 2008.
  11. D. O. Antonuccio and D. Healy, “the researcher’s credo,” BMJ, vol. 336, no. 7645, p. 629, 2008.
  12. A. J. Rush, M. H. Trivedi, S. R. Wisniewski et al., “Acute and longer-term outcomes  in depressed outpatients requiring one or several treatment steps: a STAR∗D report,” American Journal of Psychiatry, vol. 163, no. 11, pp. 1905–1917, 2006.
  13. D. Healy, “the dilemmas posed by new and fashionable treat- ments,” Advances in Psychiatric Treatment, vol. 7, no. 5, pp. 322–327, 2001.
  14. D. Healy, Let them Eat Prozac: the Unhealthy Relationship between the Pharmaceutical Industry and Depression, New York University Press, New York, NY, USA, 2004.
  15. S. Dimidjian, S. D. Hollon, K. S. Dobson et al., “Randomized trial of behavioral activation, cognitive therapy, and antidepres- sant medication in the acute treatment of adults with major depression,” Journal of Consulting and Clinical Psychology, vol. 74, no. 4, pp. 658–670, 2006.
  16. D. O. Antonuccio, W. G. Danton, and G. Y. DeNelsky, “Psy- chotherapy versus medication for  depression:  challenging the conventional wisdom with data,” Professional Psychology: Research and Practice, vol. 26, no. 6, pp. 574–585, 1995.
  17. D. Antonuccio, D. Burns, and W. Danton, “Antidepressants: a triumph of marketing over science,” Prevention and Treatment, vol. 5, article 25, 2002.
  18. G. E. Murphy, A. D. Simons, R. D. Wetzel, and P. J. Lustman, “Cognitive therapy and pharmacotherapy. Singly and together in the treatment of depression,” Archives of General Psychiatry, vol. 41, no. 1, pp. 33–41, 1984.
  19. R. J. DeRubeis, S. D. Hollon, J. D. Amsterdam et al., “Cognitive therapy vs medications in the treatment of moderate to severe depression,” Archives of General Psychiatry, vol. 62, no. 4, pp. 409–416, 2005.
  20. S. D. Hollon, R. J. DeRubeis, R. C. Shelton et al., “Prevention of relapse following cognitive therapy vs medications in moderate to severe depression,” Archives of General Psychiatry, vol. 62, no. 4, pp. 417–422, 2005.
  21. M. Y. Bolling and R. J. Kohlenberg, “Reasons for quitting serotonin reuptake inhibitor therapy: paradoxical psychological side effects and patient satisfaction,” Psychotherapy and Psycho- somatics, vol. 73, no. 6, pp. 380–385, 2004.
  22. T. A. Hammad, T. Laughren, and J. Racoosin, “Suicidality in pediatric patients treated with antidepressant drugs,” Archives of General Psychiatry, vol. 63, no. 3, pp. 332–339, 2006.
  23. J. A. Bridge, S. Iyengar, C. B. Salary et al., “Clinical response and risk for reported suicidal ideation and suicide attempts in pedi- atric antidepressant treatment: a meta-analysis of randomized controlled trials,” Journal of the American Medical Association, vol. 297, no. 15, pp. 1683–1696, 2007.
  24. C. J. Whittington, T. Kendall, P. Fonagy, D. Cottrell, A. Cotgrove, and E. Boddington, “Selective serotonin reuptake inhibitors in childhood depression: systematic review of pub- lished versus unpublished data,” Lancet, vol. 363, no. 9418, pp. 1341–1345, 2004.
  25. C. J. Whittington, T. Kendall, and S. Pilling, “Are the SSRIs and atypical antidepressants safe and effective for children and adolescents?” Current Opinion in Psychiatry, vol. 18, no. 1, pp. 21–25,2005.
  26. J. S. March, “Fluoxetine, cognitive-behavioral therapy, and their combination for adolescents with depression: Treatment for Adolescents with Depression Study (TADS) randomized controlled trial,” Journal of the American Medical Association, vol. 292, no. 7, pp. 807–820, 2004.
  27. Treatment for Adolescents with Depression Study (TADS) Team, “Treatment for adolescents with depression study: long term effectiveness and safety outcomes,” Archives of General Psychiatry, vol. 64, pp. 1132–1144, 2007.
  28. J. Curry, S. Silva, P. Rohde, G. Ginsburg, C. Kratochvil, A. Simons et al., “Recovery and recurrence following treatment for adolescent major depression,” Archives of General Psychiatry, vol. 68, pp. 263–269, 2011.
  29. B. Vitiello, S. G. Silva, P. Rohde et al., “Suicidal events in the treatment for adolescents with depression study (TADS),” Journal of Clinical Psychiatry, vol. 70, no. 5, pp. 741–747, 2009.
  30. M. Nardo, “Signi�cant i…,” 2012, http://1boringoldman.com/ index.php/2012/02/22/significant-i/.
  31. A. Preda, R. W. MacLean, C. M. Mazure, and M. B. Bowers, “Antidepressant-associated mania and psychosis resulting in psychiatric admissions,” Journal of Clinical Psychiatry, vol. 62, no. 1, pp. 30–33, 2001.
  32. A. S. Bahrick, “Persistence of sexual dysfunction side effects after  discontinuation  of  antidepressant  medications: emerging evidence,” e Open Psychology Journal, vol. 1, pp. 42–50, 2008.
  33. A. L. Montejo, G. Llorca, J. A. Izquierdo, and F. Rico- Villademoros, “Incidence of sexual dysfunction associated with antidepressant agents: a prospective multicenter study of 1022 outpatients,” Journal of Clinical Psychiatry, vol. 62, supplement 3, pp. 10–21, 2001.
  34. K. U. Lee, Y. M. Lee, J. M. Nam et al., “Antidepressant- Induced sexual dysfunction among newer antidepressants in a naturalistic setting,” Psychiatry Investigation, vol. 7, no. 1, pp. 55–59,2010.
  35. P. W. Andrews, S. G. Kornstein, L. J. Halberstadt, C. O. Gardner, and M. C. Neale, “Blue again: perturbational effects of antidepressants suggest monoaminergic homeostasis in major depression,” Frontiers in Psychology, vol. 2, article 159, 2011.
  36. G. A. Fava and E. Offidani, “the mechanisms of tolerance in antidepressant action,” Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry, vol. 35, no. 7, pp. 1593–1602, 2011.
  37. R. S. El-Mallakh, Y. Gao, and R. Jeannie Roberts, “Tardive dysphoria: the role of long term antidepressant use in-inducing chronic depression,” Medical Hypotheses, vol. 76, no. 6, pp. 769–773, 2011.
  38. M. T. Shea, I. Elkin, S. D. Imber et al., “Course of depressive symptoms over follow-up: Fndings from the National  Insti- tute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program,” Archives of General Psychiatry, vol. 49, no. 10, pp. 782–787, 1992.
  39. B. D. Kennard, S. G. Silva, T. L. Mayes et al., “Assessment of safety and long-term outcomes of initial treatment with Placebo in TADS,” American Journal of Psychiatry, vol. 166, no. 3, pp. 337–344, 2009.E. Richelson, “Biological basis of depression and therapeutic relevance,” Journal of Clinical Psychiatry, vol. 52, no. 6, supple- ment, pp. 4–10, 1991.
  40. J. R. Cooper, F. E. Bloom, and R. H. Roth, The Biochemical Basis   of Neuropharmacology, Oxford University Press, New York, NY, USA, 1996.
  41. G. A. Fava, “Do antidepressant and antianxiety drugs increase chronicity in affective disorders?” Psychotherapy and Psychoso- matics, vol. 61, no. 3-4, pp. 125–131, 1994.
  42. R. J. Baldessarini, “Risks and implications of interrupting main- tenance psychotropic drug therapy,” Psychotherapy and Psycho- somatics, vol. 63, no. 3-4, pp. 137–141, 1995.

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