Cambiamento nella qualità della vita e nell’autostima in uno studio CBT controllato randomizzato per bambini ansiosi e tristi: il targeting dei sintomi ansiosi e depressivi può migliorare i domini funzionali negli scolari?

Kristin D. Martinsen 1,2, Lene-Mari P. Rasmussen 3, Tore Wentzel-Larsen 1, Solveig Holen 1, Anne Mari Sund 4 5, Marit Løtveit Pederse 4, Mona Elisabeth S. Løvaas 6, Joshua Patras 3, Frode Adolfsen 3 e Simon-Peter Neumer 1
Pubblicato su Psicologia BMC volume 9 , Numero articolo:  8 (2021)
Traduzione in italiano a cura del Dott. Claudio Ajmone per GiùleManidaiBambini.org

Testo originale in inglese, disponibile a questo link

  1. Regional Centre for Child and Adolescent Mental Health, Eastern and South‑ ern Norway, RBUP, region East and South, Oslo, Norway.
  2. Department of Psychology, University of Oslo, Oslo, Norway.
  3. The Regional Centre for Child and Youth Mental Health and Child Welfare – North, Faculty of Health  Sciences, UiT The Arctic University of Norway, Tromsø, Norway.
  4. Regional Centre for Child and Youth Mental Health and Child Welfare, Medical Faculty, NTNU, Norwegian University of Science and Technology, Trondheim, Norway.
  5. Department of Child and Adolescent Psychiatry. St. Olav’s University Hospital, Trondheim, Norway.
  6. Institute of Psychology, NTNU, Norwegian University of Science and Technology, Trondheim, Norway.

Estratto

Contesto

La qualità della vita e l’autostima sono domini funzionali che possono soffrire quando si hanno problemi mentali. In questo studio, abbiamo esaminato il cambiamento nella qualità della vita e nell’autostima quando si prendono di mira i sintomi ansiosi e depressivi nei bambini in età scolare (8-12 anni) utilizzando un intervento transdiagnostico basato sulla CBT chiamato EMOTION, Kids Affrontare l’ansia e la depressione. Lo scopo di questo studio era di indagare la qualità della vita e l’autostima nei bambini con livelli elevati di sintomi ansiosi e depressivi, e ulteriormente se l’intervento EMOTION potesse influenzare questi importanti domini funzionali.

Metodi

Lo studio aveva un disegno randomizzato cluster (cRCT), a cui hanno partecipato N = 795 bambini reclutati da 36 scuole. I bambini sono stati inclusi sulla base di auto-segnalazioni di sintomi ansiosi e depressivi. Le scuole erano l’unità di randomizzazione e venivano assegnate alle condizioni di intervento o di controllo. I bambini nella condizione di intervento hanno ricevuto l’intervento EMOTION di 10 settimane. Sono stati utilizzati modelli a effetti misti per tenere conto del possibile raggruppamento dei dati. Sono stati stimati modelli separati per le variabili dipendenti.

Risultati

I bambini con livelli elevati di sintomi ansiosi e depressivi hanno riportato livelli più bassi di qualità della vita e autostima rispetto ai campioni normativi, con ragazze e bambini più grandi che hanno riportato i livelli più bassi. Sia per i sessi che per i bambini più grandi, è stato riscontrato un aumento ampio e significativo della qualità della vita e dell’autostima tra i bambini che hanno ricevuto l’intervento rispetto ai bambini nella condizione di controllo. I bambini nel gruppo di intervento che hanno riportato sintomi sia ansiosi che depressivi hanno mostrato un aumento significativamente maggiore sia della qualità della vita che dell’autostima rispetto ai controlli. Le riduzioni della qualità della vita e dell’autostima erano parzialmente mediate dalla riduzione dei sintomi di ansia e depressione.

Conclusioni

Partecipare a un intervento mirato ai sintomi emotivi può avere un effetto positivo sulla qualità della vita e sull’autostima oltre a ridurre i sintomi ansiosi e depressivi. Una migliore qualità della vita può aumentare la soddisfazione del bambino e la percezione soggettiva del benessere. Poiché una bassa autostima può portare a sintomi ansiosi e depressivi, il miglioramento di questo dominio funzionale nei bambini può renderli più solidi nell’affrontare le future sfide emotive.  

Contesto

È ben documentato che l’ansia e la depressione sono altamente prevalenti e spesso concomitanti nei giovani [1] e possono portare a significative menomazioni funzionali in molti domini come il rendimento scolastico, i coetanei e le relazioni familiari [2,3,4]. Ancora più prevalenti sono i bambini che hanno sintomi ansiosi e depressivi che non si qualificano per una diagnosi, ma hanno ancora riduzioni funzionali che sono paragonabili ai bambini con disturbi clinici [5]. Due importanti domini che possono soffrire quando si hanno sintomi ansiosi e depressivi sono la qualità della vita auto-percepita e l’autostima.

La qualità della vita può essere definita come la percezione soggettiva di benessere e soddisfazione che viene valutata al meglio dal bambino in base alla propria esperienza all’interno di diversi domini di vita [6]. Diversi studi hanno riportato la relazione tra qualità della vita e disturbi psichiatrici infantili [6,7,8,9], concludendo che i bambini con problemi di salute mentale riportano una qualità di vita inferiore rispetto ai bambini sani. Inoltre, i bambini con un disturbo fisico o disturbi internalizzanti hanno una qualità di vita inferiore rispetto ai bambini con disturbi esternalizzanti [8]. Quindi, i problemi di salute mentale interferiscono con aspetti importanti del benessere del bambino come le relazioni tra pari, il rendimento scolastico e il funzionamento familiare, che di nuovo influiscono sulla qualità della vita [10]. 

In un campione di comunità di giovani di età compresa tra 12 e 17 anni [11], quelli con punteggi di ansia moderati avevano punteggi di qualità della vita corrispondenti simili ai giovani scandinavi con diagnosi di DOC [9]. La percezione della qualità della vita di un giovane può fornire importanti informazioni su come i problemi di salute mentale lo influenzano. Può quindi essere importante esaminare la qualità della vita quando si valutano gli interventi volti a ridurre i sintomi di ansia e depressione, soprattutto per quanto riguarda il modo in cui il cambiamento di sintomi specifici è correlato alla qualità della vita. In effetti, riduzioni relativamente basse dei livelli di sintomi possono tradursi in grandi guadagni nella qualità della vita auto-riferita, indicando che la relazione potrebbe non essere una proposta uno a uno. 

Per questo motivo, alcuni hanno sostenuto che il cambiamento nella qualità della vita auto-percepita può essere un’importante stima aggiuntiva del cambiamento rispetto alla riduzione dei sintomi [12]. La qualità della vita auto-riferita potrebbe anche essere un’indicazione della gravità dei problemi di interiorizzazione oltre ai livelli dei sintomi [13], e almeno indica un’esperienza soggettiva di qualcuno con sintomi ansiosi e depressivi. L’autostima è spesso definita come la valutazione globale di un individuo del proprio valore come persona [14]. L’elevata autostima è collegata a migliori relazioni sociali [15] e al rendimento scolastico [16]. 

L’elevata autostima sembra anche svolgere un ruolo protettivo per lo sviluppo di problemi di salute mentale, e le prime ricerche hanno scoperto che un’elevata autostima potrebbe tamponare l’ansia [17]. L’associazione tra bassa autostima e l’ansia e la depressione è poi confermata [ad esempio,18-20]. In un recente studio sul trattamento norvegese in cerca di adolescenti, un’elevata autostima al basale prediceva una riduzione dei sintomi sia dell’ansia che della depressione [21], ei ricercatori hanno suggerito che un’elevata autostima potrebbe fungere da cuscinetto sotto stress attraverso un migliore utilizzo delle strategie di coping. La bassa autostima, d’altra parte, è correlata a diversi esiti negativi, tra cui una cattiva salute psicologica [22].

Sono stati suggeriti diversi modelli teorici riguardanti il ​​legame tra autostima e depressione [23]. Il modello di vulnerabilità presuppone che il livello di autostima influenzi in modo causale l’insorgenza e il mantenimento della depressione [24], ma non viceversa [25,26]. La meta-analisi di Sowislo e Orth [27] e Orth e Robins [23] ha supportato l’associazione tra bassa autostima e affettività negativa, suggerendo che una bassa autostima contribuisce alla depressione. L’autostima è, tuttavia, instabile durante l’adolescenza. Questa instabilità nell’autostima implica anche che l’autostima è mutevole [28] e gli interventi che mirano a modificare la scarsa autostima possono essere efficaci [14]. Il corso normativo è che l’autostima diminuisce negli anni dell’adolescenza [29] e che ci sono alcune differenze di genere, in cui i ragazzi sembrano riferire una maggiore autostima rispetto alle ragazze [ad esempio, 14]. 

Quindi, un calo dell’autostima può aumentare il rischio di depressione, mentre un aumento può ridurre il rischio [14]. Inoltre, Steiger, Allemand [14] ha scoperto che il cambiamento nell’autostima ha avuto effetti significativi sui sintomi depressivi due decenni dopo, quando i giovani che avevano una diminuzione dell’autostima durante l’adolescenza, hanno riportato sintomi più depressivi più tardi nella vita. Il cambiamento nei livelli di autostima auto-riferiti può quindi avere importanti implicazioni per il giovane e gli interventi con il potenziale per migliorare l’autostima sono giustificati.

Nel presente studio l’obiettivo era quello di esaminare se la qualità della vita auto-riferita e l’autostima cambiassero quando si prendono di mira i sintomi ansiosi e depressivi valutando il programma di prevenzione transdiagnostica EMOZIONE “Coping Kids” Gestire l’ansia e la depressione [30]. EMOTION è un programma preventivo indicato basato sulla terapia cognitivo comportamentale (CBT) che mira a ridurre i sintomi ansiosi e depressivi nei bambini in età scolare dagli 8 ai 12 anni con livelli di sintomi elevati. Il reclutamento di bambini sintomatici in questa fascia di età è importante, perché un intervento precoce può impedire che i sintomi si trasformino in disturbi clinici. I programmi di prevenzione universale basati sulla scuola che prendono di mira i sintomi ansiosi e depressivi nei giovani generalmente producono piccoli effetti positivi [31]. Risultati simili si trovano nei programmi di prevenzione basati sulla popolazione, indicati e selettivi [32,33,34,35]. 

A nostra conoscenza, ci sono poche informazioni su come un intervento preventivo mirato ai sintomi ansiosi e depressivi nei bambini in età scolare possa potenzialmente influenzare domini funzionali come la qualità della vita e l’autostima. In questo studio, abbiamo analizzato le informazioni riguardanti la qualità della vita percepita dai bambini e l’autostima quando si prendono di mira i loro sintomi ansiosi e depressivi. In primo luogo abbiamo ipotizzato che i bambini con livelli elevati di sintomi ansiosi e depressivi riferissero una qualità di vita e autostima inferiori rispetto al gruppo normativo e che i bambini riferissero diversi livelli di qualità della vita e autostima a seconda dell’età e del sesso. Inoltre, abbiamo ipotizzato che il cambiamento dei sintomi di ansia e depressione avrebbe mediato il rapporto tra l’intervento e la qualità della vita e l’autostima.  Infine, ci aspettavamo un cambiamento statisticamente significativo della qualità della vita e dell’autostima nei gruppi a rischio con bambini che segnalano sintomatologia mista (sintomi ansiosi e depressivi) rispetto ai bambini che segnalano solo sintomi ansiosi o depressivi.  

Metodo

Il presente studio faceva parte di un ampio studio multisito con un disegno clusterizzato randomizzato (cRCT) che seguiva i requisiti dell’Extended Consort [37]. Lo studio è stato uno studio di efficacia in cui  sono stati reclutati N = 1686 bambini di 36 scuole in Norvegia e sono stati sottoposti a screening dalla primavera 2014 fino all’estate 2016. Bambini con livelli elevati di sintomi ansiosi e/o depressivi ( N  = 795) hanno partecipato a gruppi condotti da professionisti sanitari come parte del loro lavoro ordinario. Il cambiamento nei sintomi ansiosi e/o depressivi erano gli esiti primari dello studio originale. I principali effetti dell’intervento su questi risultati primari sono stati positivi e sono stati pubblicati in un breve rapporto [36]. Le scuole erano l’unità di randomizzazione. L’assegnazione delle scuole a (a) condizione di intervento (CE) o (b) condizione di controllo (CC) ha comportato l’abbinamento delle scuole in base all’area geografica, alle dimensioni della scuola e alla demografia, e quindi l’assegnazione casuale delle scuole a una condizione all’inizio dello studio . 

La randomizzazione è stata condotta mediante lancio di monete con un ricercatore senior e un membro dello staff del progetto. Le scuole in entrambe le condizioni potrebbero fornire programmi psicosociali (ad esempio programmi anti-bullismo) durante la partecipazione allo studio. In tutte le scuole partecipanti (sia EC che CC), agli insegnanti è stata fornita una lezione di 3 ore sui bambini ansiosi e tristi. La lezione includeva informazioni su come sostenere i bambini e su come i bambini potevano cercare assistenza per le loro difficoltà, ad esempio parlando con l’infermiera sanitaria della scuola. Per una descrizione dettagliata dello studio multisito, vedere la pubblicazione del protocollo [ 38 ]. I comitati regionali per l’etica della ricerca medica e sanitaria (2 013/1909 / REK Sør-Øst) hanno approvato lo studio.  

Partecipanti

I bambini in questo studio (N  = 795, il 58,0% delle ragazze) avevano un’età compresa tra gli 8 ei 12 anni (M  = 9,64, SD = 0,93) e il 97,7% era di origine norvegese, nordica o dell’Europa occidentale. I bambini inclusi nelle analisi erano nei seguenti gradi: 3 ° grado n  = 35 (4,4%), 4 ° grado n = 291 (36,6%), 5 ° grado n  =363 (45,7%) e 6 ° grado, n  =106 (13,3%). Non c’erano differenze significative di sesso ed età tra i giovani nella preintervento della condizione CE e CC.

L’analisi dei valori mancanti ha mostrato che gli stessi individui non avevano completato le misure di qualità della vita e di autostima al T2 (N = 102, 12,8%). Non c’era evidenza di una relazione tra la mancanza al T2 e il sesso (p = 0,498), mentre c’era evidenza di una relazione crescente tra l’età e la mancanza al T2 (p <0,001). Nel grado 3, la percentuale di scomparsi era del 2,9%, aumentando al 25,5% in sesta elementare. Vedere anche la dichiarazione del Consort che mostra il flusso dei partecipanti allo studio (Fig. 1).

Fig. 1 Diagramma di flusso che mostra il flusso di bambini nello studio principale in conformità con le linee guida Consort

Procedura

I bambini sono stati reclutati sia dalle aree urbane che da quelle rurali in sette siti ed è stata utilizzata una procedura di reclutamento graduale. Per prima cosa sono stati informati dello studio tutti i bambini e i loro genitori dal 3° al 6 ° anno delle scuole partecipanti. Quando i genitori hanno fornito il consenso informato, i bambini sono stati sottoposti a screening per sintomi ansiosi e depressivi. I bambini che hanno ottenuto un punteggio di 1 DS o più sopra la media della popolazione sui sintomi auto-riportati di ansia, depressione o entrambi sono stati invitati a partecipare allo studio [39]. I criteri di esclusione erano ritardo mentale, disturbi pervasivi dello sviluppo e altrimenti non essere in grado di beneficiare di un intervento di gruppo basato sulle raccomandazioni degli insegnanti della scuola o dei genitori del bambino. Sebbene pochi bambini siano stati esclusi sulla base delle raccomandazioni degli insegnanti e dei genitori (N  = 7), le ragioni fornite per tale esclusione erano gravi problemi cognitivi o di sviluppo o che un bambino vittima di bullismo sarebbe stato inserito nello stesso gruppo del bullo.

L’intervento EMOTION

L’intervento transdiagnostico EMOTION è un programma basato sulla CBT, che prende di mira i sintomi ansiosi e depressivi negli scolari e nei loro genitori all’interno degli stessi manuali. I bambini si sono incontrati in sessioni di gruppo di bambini due volte a settimana per 10 settimane, mentre i genitori si sono incontrati in gruppi per sette sessioni con i bambini che frequentavano quattro di queste. I gruppi di bambini avevano un massimo di sette bambini partecipanti, mentre entrambi i genitori erano incoraggiati a incontrarsi in gruppi di genitori.

I manuali [40] sono stati sviluppati per guidare i leader di gruppo, mentre ai genitori e ai bambini sono stati forniti libri di esercizi. La prima metà del programma è dedicata allo sviluppo delle abilità e la seconda metà si concentra su esperimenti comportamentali, ristrutturazione cognitiva e miglioramento dell’autostima. Il miglioramento della bassa autostima è stato specificamente mirato nelle ultime dieci sessioni con un focus sullo sviluppo di una percezione di sé differenziata. Genitori e insegnanti hanno contribuito fornendo input agli aspetti positivi del bambino come figlio/figlia e come studente.

Componenti importanti dell’intervento finalizzato alla riduzione dei sintomi ansiosi e depressivi e al miglioramento dell’autostima sono presentati nella Tabella  1. Come si può vedere, i genitori hanno imparato molte delle stesse abilità dei bambini per sostenere i bambini nel loro processo.

I capigruppo formati hanno tenuto l’intervento durante l’orario scolastico. Sono stati reclutati dai servizi sanitari primari e dalla cura della salute mentale, inclusi principalmente infermieri sanitari scolastici e psicologi dei servizi pedagogici/psicologici. Sono stati formati nel programma durante un corso di formazione di due giorni che coinvolge l’apprendimento sperimentale e il gioco di ruolo. I capigruppo hanno anche ricevuto una supervisione settimanale.

L’effetto del programma di prevenzione transdiagnostica EMOTION è stato valutato in un cRCT sia a breve che a lungo termine [36,41]. L’autovalutazione dei bambini sui sintomi ansiosi e depressivi ha indicato un piccolo, ma significativo, effetto dopo l’intervento [36]. A 12 mesi di follow-up, i bambini hanno riportato una piccola ma significativa riduzione dei sintomi ansiosi, mentre i genitori hanno riportato una diminuzione dei sintomi depressivi [41].

Le misure

Le misure di esito secondarie dello studio sull’efficacia [36], il Kinder Lebensqualität Fragebogen (KINDL) [42] ( www.kindl.org .) E il Beck Youth Inventory; BYI-II [43] è stato analizzato in questo studio per valutare la qualità della vita e l’autostima.

Il KINDL è stato sviluppato per uso epidemiologico in bambini e adolescenti di età compresa tra 4 e 16 anni ed è stato utilizzato in diversi studi clinici ed epidemiologici [44]. Consiste di 24 elementi e misura il benessere fisico ed emotivo, l’autostima e il funzionamento sociale (famiglia, amici e scuola) su una scala di cinque punti da 1 ” mai ” a 5 ” tutto il tempo “. Il questionario KINDL viene analizzato aggiungendo le risposte item contrassegnate su ciascuna sottoscala, trasformando i punteggi in punteggi standardizzati che consentono di effettuare confronti con i dati normativi [45]. I punteggi più alti indicano una migliore qualità della vita. A livello internazionale, un punteggio medio di 81,9 (DS  = 9,07) è riportato da un campione normativo di scolari (4° grado) ( N  = 846) [45]. Per gli adolescenti, è stato suggerito un punteggio superiore a 70 come indicativo di buona salute [ 46 ]. Punteggi di somma simili sono stati riportati anche nei giovani di età compresa tra 7 e 17 anni (l’età media era 13), in un campione di controllo norvegese (M  = 69,72, SD = 12,4) [9].

In uno studio con bambini di età compresa tra 8 e 16 anni, una versione norvegese del KINDL ha mostrato una consistenza interna soddisfacente e un’affidabilità test-retest della scala KINDL della qualità della vita totale [47]. L’alfa di Cronbach nello studio attuale era 0,87. L’autostima è stata valutata utilizzando il Beck Self-Concept Inventory for Youth (BSCI-Y II), che è una sottoscala del Beck Youth Inventory; BYI-II [43]. Il BSCI-Y II misura il concetto di sé nei bambini tra i 7 ei 18 anni utilizzando 20 item ed è considerato utile per lo screening nelle scuole [43]. L’inventario dei concetti di sé misura la percezione di sé del bambino, l’immagine corporea, la competenza e la relazione con gli altri. Le dichiarazioni sono valutate su una scala di quattro punti, “1” per “mai “, 2 per “a volte“,” 3 per “spesso” e 4 per  “sempre“. Il punteggio della somma totale basato su tutti gli elementi è stato utilizzato nell’analisi [43]. 

Le norme si basano sul sesso e su tre gruppi di età. L’inventario ha anche norme norvegesi (N  = 600) [48]. Nella fascia di età 7-10 anni, le seguenti  medie e deviazioni standard sono riportate per i bambini norvegesi: ragazzi: M =41,62 (DS=7,63), ragazze: M =40,94 (DS=7,39). Inoltre, l’affidabilità interna della versione norvegese era elevata (alfa di Cronbach nell’intervallo 0,8-0,9). L’alfa di Cronbach nello studio attuale era 0,90.  I bambini sono stati reclutati nello studio sulla base dei sintomi di ansia auto-riportati dai bambini utilizzando la Multidimensional Anxiety Scale for Children (MASC-C) [49] e sintomi di depressione utilizzando il Short Mood and Feelings Questionnaire (SMFQ) [50]. Entrambe le misure hanno buone proprietà psicometriche [49,50,51].

Analisi statistica

A causa del possibile raggruppamento dei dati, si potrebbe presumere che i bambini che frequentano la stessa scuola siano più simili rispetto ai bambini che frequentano scuole diverse e il presupposto dell’indipendenza delle osservazioni potrebbe essere violato [52]. Pertanto, abbiamo utilizzato modelli a effetti misti, inclusi effetti casuali a livello di scuola, a livello individuale e all’interno dell’individuo per tenere conto di questo problema. I modelli a effetti misti forniscono un’inferenza valida per la mancanza casuale nelle variabili dipendenti. Le relazioni dei valori mancanti al T2 con la qualità della vita, l’autostima, il sesso e l’età sono state studiate utilizzando i test del chi-quadro.

Sono stati stimati modelli separati per le variabili dipendenti KINDL e BSCI-Y II. Strutture casuali sono state studiate per la stabilità e semplificate quando necessario [53]. Gli effetti fissi includevano un tempo per interazione del gruppo di randomizzazione (condizione) e le analisi sono state aggiustate per il sesso e il gruppo di età (cioè, i bambini di 3 ° e 4 ° grado nella fascia di età 8-10 sono stati classificati come più piccoli; i bambini di 5 ° e 6 °grado nella fascia di età 10-12 sono stati classificati come anziani). Le analisi dei sottogruppi sono state eseguite all’interno di ciascun sesso e gruppo di età. Inoltre, abbiamo eseguito analisi sui gruppi che riportano solo ansia, solo depressione e gruppi combinati di ansia e depressione, indicati come gruppi a rischio. È stata utilizzata l’analisi Intention to treat [54].

Abbiamo anche esaminato se i cambiamenti nell’autostima e nella qualità della vita fossero mediati da cambiamenti nei sintomi di ansia o depressione utilizzando l’analisi della mediazione causale [55] basata su analisi di regressione lineare con cambiamento nell’autostima e nella qualità della vita come variabili dipendenti . Con l’analisi della mediazione causale gli effetti indiretti (mediati) e gli effetti diretti sono stimati in un contesto in cui è stata assunta la causalità delle relazioni. L’effetto indiretto (l’effetto di mediazione causale medio, ACME) è l’effetto mediato attraverso i cambiamenti nei sintomi di ansia o depressione, mentre l’effetto diretto medio (ADE) si riferisce ad altri effetti dell’intervento (differenze nei cambiamenti nell’autostima e nella qualità di vita tra intervento e condizione di controllo).

Per prima cosa è stata verificata la somiglianza dei risultati di regressione con i risultati dei corrispondenti modelli a effetti misti. Abbiamo quindi valutato il potenziale effetto diretto e indiretto dei cambiamenti nei sintomi di ansia e depressione sui cambiamenti nell’autostima e nella qualità della vita. Sesso ed età sono stati inseriti come variabili di aggiustamento per ridurre il rischio di confusione non misurata nell’analisi della mediazione causale. L’analisi della mediazione causale si basa su un presupposto non verificabile di non confondimento non misurato e include una procedura per verificare la sensibilità dei risultati per questa ipotesi. Un parametro rho, le correlazioni tra i termini di errore delle regressioni per il risultato e il mediatore, misura le deviazioni dall’ipotesi. Se il segno dell’effetto dell’intervento rimane invariato per un ampio intervallo rho la sensibilità è considerata piccola.

Il programma statistico IBM SPSS (versione 22) è stato utilizzato per le analisi descrittive. La stima dei modelli a effetti misti è stata condotta utilizzando il pacchetto nlme R (The R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria). L’analisi della mediazione causale è stata eseguita utilizzando la mediazione del pacchetto R [56].

Risultati

I punteggi medi sulle misure di esito primario della qualità della vita e dell’autostima riportati dai bambini prima e dopo l’intervento sono mostrati nella Tabella 2 .

Tabella 2 Medie e deviazioni standard della qualità della vita (KINDL) e dell’autostima (BSCY-II) prima e dopo l’intervento

C’erano differenze significative pre-intervento nei punteggi medi tra l’intervento e la condizione di controllo per tutti i bambini sulla misura della qualità della vita (KINDL) e dell’autostima (BSCY-II), dove il gruppo di controllo riportava livelli più elevati di qualità della vita e autostima rispetto al gruppo di intervento.

Cambiamento nella qualità della vita e nell’autostima

Per prima cosa abbiamo eseguito le analisi con le scuole incluse. Questo modello multilivello era, tuttavia, instabile per alcuni sottogruppi per genere. In questi casi, gli intervalli di confidenza per gli effetti casuali non erano calcolabili, davano limiti di confidenza estremamente bassi o alti o erano incoerenti tra le diverse categorie di riferimento per il tempo o il gruppo di randomizzazione (Pinheiro & Bates, 2000). I modelli sono stati rieseguiti senza il livello di scuola e sono riportati di seguito.

Qualità della vita (KINDL)

L’interazione tra Tempo e Condizione è stata significativa ( p  = 0,001), indicando un maggiore aumento della qualità di vita auto-riferita nella condizione di intervento (EC) rispetto alla condizione di controllo (CC). Nella CE, c’è stato un aumento della qualità della vita di 5,83 punti (8,9%). In CC, l’aumento è stato di 2,57 (3,8%) punti. Intervento Post, la CE ha riportato livelli più elevati di qualità della vita rispetto alla CC, ma la differenza non era significativa, vedi anche Fig.  1. Abbiamo trovato una differenza significativa nelle due condizioni per il sesso in cui le ragazze hanno riportato punteggi inferiori di 3,48 rispetto ai ragazzi e in cui i bambini più grandi hanno riportato punteggi inferiori di 4,21 sulla qualità della vita rispetto ai bambini più piccoli. I risultati sono presentati nella Tabella  3 e graficamente in Fig 2.

Tabella 3 Stime basate su modelli per lo sviluppo nei cambiamenti della qualità della vita (KINDL) e dell’autostima (BSCY-II) riferiti dal bambino
Fig. 2 Interazione significativa – qualità della vita. Nota: Kinder Lebensqualität Fragebogen (KINDL) (Ravens-Sieberer et al., 2013). EC = Emotion condition, CC = Control condition

Nelle analisi dei sottogruppi per sesso aggiustato per l’età, c’è stata una significativa interazione del tempo per condizione per le ragazze F (403,1) = 5,66, p  = 0,018. Le ragazze nella CE hanno avuto un aumento di 6,09 (4,20–7,97), p  <0,001 punti sul KINDL, mentre le ragazze in CC hanno avuto un aumento di 3,06 (- 5,07—0,11), p  <0,001. Per i ragazzi, c’era anche una significativa interazione del tempo per la condizione F (286,1) = 4,62, p  = 0,033. I ragazzi nella CE hanno avuto un aumento di 5,36 punti (2,86–7,85), p  <0,001 punti sulla qualità della vita, mentre i ragazzi in CC hanno avuto un aumento di 1,99 (0,16–3,81), p  = 0,033.

Le analisi dei sottogruppi di bambini più grandi e più piccoli aggiustate per il sesso, hanno indicato un’interazione significativa del tempo per condizione per i bambini più grandi F (394,1) = 11.02, p  = 0.001, ma non per i bambini più piccoli F (295,1) = 1.62, p  = 0,204. Nella CE, i bambini più grandi hanno avuto un aumento del punteggio della qualità della vita di 8,41 (6,42-10,40), p  <0,001 e i bambini più piccoli hanno avuto un aumento di 2,36 punti (0,14–4,57), p  = 0,037. In CC, l’aumento dei punteggi della qualità della vita per i bambini più grandi è stato 4,09 (2,48-5,70), p  <0,001, e per i bambini più piccoli l’aumento è stato solo 0,51 (-1,28-2,31), p  = 0,574.

Autostima (BSCI-Y)

Per l’autostima, (Tabella 3), l’interazione di Tempo e Condizione era significativa, p  <0,001 indicando un maggiore aumento dell’autostima nella CE rispetto al CC. Nel gruppo di intervento, l’autostima è aumentata di 4,05 (10,6%) punti. In CC, l’aumento è stato di 1,35 (3,4%) punti. Al post intervento, la differenza tra i gruppi non era significativa (vedi Fig.  3). Per sesso ed età c’erano anche differenze significative; le ragazze hanno ottenuto 2,37 punti in meno rispetto ai ragazzi e i bambini più grandi hanno ottenuto 3,09 punti in meno rispetto ai bambini più piccoli.

Fig. 3 Interazione significativa: autostima. Beck Youth Inventory-II-Self-Concept Scale (BSCY-II) [43]. EC = Emotion condition, CC = Control condition

Nelle analisi dei sottogruppi di genere, abbiamo trovato una significativa interazione Tempo per condizione per le ragazze, F (1,403) = 6,4, p  = 0,012 e per i ragazzi, F (1,286) = 6,64, p  = 0,011). L’analisi dei sottogruppi per età ha rivelato un’interazione significativa per i bambini più grandi, F (1.394) = 12,19, p  <0,001. I bambini più grandi nella CE hanno avuto un aumento di 4,9 punti sulla misura dell’autostima mentre i bambini più piccoli in CC hanno avuto un aumento di solo 1,68 punti. Per i bambini più piccoli, l’interazione non era significativa F (1.295) = 2,92, p  = 0,089.

Gruppi A RISCHIO: cambiamento nella qualità della vita e nell’autostima

Per il gruppo a rischio in cui i bambini hanno riportato sintomi sia ansiosi che depressivi, l’interazione Tempo e Condizione è stata significativa, p  = 0,004. Per i gruppi a rischio che riportavano solo sintomi ansiosi o solo depressivi, l’interazione di Tempo e Condizione per la qualità della vita non era significativa (Tabella 4).

Tabella 4 Gruppi a rischio: stime basate su modelli per lo sviluppo nei bambini auto-riportati cambiamenti della qualità della vita (KINDL) e autostima (BSCY-II)

Per quanto riguarda l’autostima c’è stata una significativa interazione Tempo e Condizione per tutti i gruppi: solo sintomi ansiosi, p  = 0,018, solo sintomi depressivi, p  = 0,041, entrambi. Sintomi ansiosi e depressivi combinati, p  = 0,044.

Analisi di mediazione causale

Per l’autostima, gli effetti indiretti mediati dai cambiamenti nei sintomi dell’ansia erano ampi (46,24%) (effetto causale mediato medio, ACME = 1,28 (0,783, 1,843), p <0,001 e tramite cambiamenti nella depressione (25,2%) (ACME = 0.69 (0.107, 1.294), p  = 0.026). Anche gli effetti diretti dell’intervento sono stati notevoli, per l’ansia (effetto diretto medio, ADE = 1.50 (0.107, 1.294), p  = 0.044) e per la depressione (ADE = 2.05 ( 0.665, 3.36), pag = 0,004). L’analisi di sensibilità ha indicato che i cambiamenti nell’autostima per gli effetti indiretti non erano così robusti verso deviazioni dal presupposto di nessun confondimento non misurato (segno inverso per ρ compreso tra -0,3 e -0,2 per i cambiamenti nell’ansia e tra -0,4 e -0,3 per cambiamenti nella depressione). Per i cambiamenti nell’ansia, anche l’effetto diretto sull’autostima non era così robusto (segno inverso per ρ tra 0,3 e 0,4), mentre l’effetto diretto dei cambiamenti nella depressione era robusto (ρ tra 0,7 e 0,8).

Per la qualità della vita, l’analisi ha indicato anche ampi effetti indiretti (46,5%) mediati da cambiamenti nei sintomi di ansia (ACME = 1,28 (0,787, 1,871), p  <0,001) e depressione (24,0%) (ACME = 0,67 (0,102, 1,30) ), p  = 0,004). Inoltre, l’analisi ha indicato anche ampi effetti diretti per l’ansia (ADE = 1,43 (- 0,08, 2,87), p  = 0,062 e per la depressione (ADE = 2,09 (0,785, 3,382), p  = 0,004).

Ancora una volta, l’analisi di sensibilità ha mostrato che l’effetto indiretto sulla qualità della vita mediato attraverso i cambiamenti nei sintomi di ansia e depressione non era così robusto (segno inverso per ρ compreso tra -0,3 e -0,2 per l’ansia e da 0,4 a 0,3 per la depressione) e similmente per l’effetto diretto dell’ansia (segno inverso per ρ compreso tra 0,3 e 0,4). L’effetto diretto sulla qualità della vita per la depressione è stato robusto (ρ tra 0,7 e 0,8) ha indicato che i risultati per gli effetti diretti erano robusti rispetto a deviazioni dall’ipotesi di non confondimento non misurato.

Discussione

In accordo con la nostra ipotesi nel presente studio, i bambini hanno riportato una qualità della vita e un’autostima inferiori rispetto a quanto riscontrato nei campioni normativi [48,57]. I risultati indicano anche differenze significative tra sesso e gruppi di età, il che supporta anche la nostra ipotesi. Inoltre, abbiamo identificato un aumento più ampio e significativo della qualità della vita e dell’autostima tra coloro che hanno ricevuto l’intervento rispetto alla condizione di controllo post intervento. Questi risultati hanno anche supportato la nostra ipotesi. Entrambi i sessi così come i bambini più grandi hanno riportato un aumento significativo rispetto ai bambini nella condizione di controllo. I bambini in tutti i gruppi a rischio hanno sperimentato un significativo cambiamento positivo nell’autostima auto-dichiarata.

 Per la qualità della vita, invece, solo il gruppo che ha riportato sintomi sia ansiosi che depressivi, ha mostrato un significativo cambiamento positivo dopo l’intervento, fornendo un parziale supporto alla nostra ipotesi. Esaminando possibili meccanismi di cambiamento, abbiamo trovato ampi effetti indiretti tramite i mediatori (cambiamenti nei sintomi di ansia e depressione) e anche ampi effetti diretti dell’intervento. Gli effetti mediati sono stati compresi tra il 24,0 e il 46,5%, con i cambiamenti nei sintomi dell’ansia che hanno mostrato l’effetto indiretto più forte. Da qui la nostra ipotesi che l’aumento della qualità di vita auto-riferita e dell’autostima principalmente mediato dalla riduzione dei sintomi di ansia e depressione è stata parzialmente supportata.

Lo studio del livello di qualità di vita e di autostima riportato in questo gruppo di scolari sintomatici, ha prodotto alcuni risultati interessanti. La qualità della vita è stata riportata di quasi due deviazioni standard al di sotto della media nei campioni normativi [57] e più bassa per le ragazze e i bambini più grandi. In realtà, i bambini in questo campione di comunità di bambini a rischio hanno ottenuto punteggi più bassi sulla misura della qualità della vita come un campione norvegese di pazienti pediatrici con disturbo ossessivo compulsivo [9]. Ciò supporta i risultati precedenti, secondo cui i bambini con problemi mentali riferiscono una qualità della vita molto inferiore rispetto ai bambini con altre difficoltà [6]). 

Si è sostenuto che la qualità della vita svolga un ruolo importante nella definizione dei problemi di salute [58], e anche in questo campione di bambini non clinici, il benessere dei bambini è seriamente compromesso. Lo screening per la qualità della vita auto-percepita dei bambini potrebbe quindi consentire una diagnosi precoce delle esigenze di assistenza sanitaria. La qualità della vita riportata è anche un’indicazione del carico associato a problemi specifici, dove sono state osservate le associazioni più forti tra problemi di salute mentale e qualità della vita [59].

L’autostima è stata riportata approssimativamente una deviazione standard inferiore dai bambini in questo campione rispetto ai gruppi normativi [48], e ancora una volta le ragazze ei bambini più grandi hanno riportato i livelli più bassi. Ciò supporta anche i risultati precedenti sul legame tra bassa autostima e affettività negativa [27] e che i giovani con problemi di salute mentale hanno una bassa autostima rispetto ai bambini senza tali problemi [60].

Mentre la qualità della vita e l’autostima dovrebbero diminuire durante l’adolescenza [28,45], i risultati dello studio corrente indicano che anche i bambini più piccoli con sintomi ansiosi e depressivi hanno livelli inferiori in questi importanti domini funzionali rispetto ai gruppi normativi allo stesso età. Identificare i bambini ansiosi e tristi in una fase iniziale e incoraggiarli ad apprendere strategie di coping può essere un modo importante per migliorare gli ambiti importanti per il benessere dei bambini.

I risultati dello studio corrente hanno anche mostrato che i bambini più grandi (5 ° e 6 ° grado) hanno ottenuto punteggi significativamente più bassi in termini di qualità della vita e autostima rispetto ai bambini più piccoli (3 ° e 4 ° grado). Ciò potrebbe essere correlato allo sviluppo naturale del bambino e quell’autostima in particolare è vista come un costrutto malleabile che diminuisce quando i bambini si avvicinano all’adolescenza [14]. Tuttavia, i bambini più grandi in questo studio sono ancora relativamente giovani (intorno agli 11-12 anni di età) e la maggior parte non ha ancora raggiunto la fase più vulnerabile dell’adolescenza [61]. Le differenze di genere con le ragazze che riportano una qualità di vita e un’autostima inferiori sono state riportate anche in ricerche precedenti in cui le crescenti pressioni sul ruolo di genere erano state suggerite come possibile causa [14,58].

Gli “effetti collaterali” dell’aumento della qualità della vita e dell’autostima quando si affrontano e migliorano i sintomi ansiosi e depressivi in ​​uno studio di gruppo sono interessanti. In primo luogo, questi risultati forniscono una convalida esterna dei principali risultati relativi allo studio sull’efficacia del programma EMOTION in cui gli stessi bambini hanno riportato riduzioni significative dei sintomi ansiosi e depressivi [36].

Questi risultati sono in qualche modo diversi dai risultati riportati nella meta-analisi di Taylor e Montgomery [62] che hanno riportato che l’effetto della CBT sull’autostima globale tra i giovani non ha raggiunto la significatività nel post-trattamento. Sono comunque in accordo con l’affermazione che l’autostima è mutevole e che gli interventi mirati all’autostima possono essere efficaci [14,28].

I risultati dell’analisi di mediazione danno un’indicazione dei possibili meccanismi sul lavoro, suggerendo che i cambiamenti auto-riferiti nell’autostima e nella qualità della vita possono entrambi essere parzialmente attribuiti alla mediazione attraverso i cambiamenti nei livelli di ansia e depressione. Livelli di sintomo ridotti possono avere migliorato l’esperienza di se stessi dei bambini. Acquisire nuove esperienze positive quando si incontrano situazioni precedentemente evitate e forse pensare in modo più realistico quando si è sfidati può aver contribuito ai considerevoli effetti indiretti. Inoltre, i bambini potrebbero aver migliorato sia le loro strategie di coping sia la fiducia in se stessi come risultato della partecipazione all’intervento. Anche meccanismi come la partecipazione di gruppo e il sostegno di altri bambini possono aver contribuito all’effetto diretto sostanziale.

Sembra quindi possibile migliorare la percezione di se stessi e della qualità della vita dei bambini imparando a far fronte a situazioni e emozioni difficili. L’attenzione attiva nello stabilire uno schema di sé più differenziato e la relazione suggerita tra cognizione e autostima [62] potrebbero anche influenzare la visione negativa di se stessi accedendo a pensieri più realistici. Tali compiti sono enfatizzati nell’ultima parte dell’intervento.

I bambini nella condizione di intervento hanno riportato un aumento della qualità della vita più elevato rispetto alla condizione di controllo, e all’interno della condizione di intervento, i bambini più grandi hanno riportato il cambiamento più grande. In realtà, i bambini che hanno partecipato ai gruppi EMOTION hanno riportato un aumento della qualità della vita dell’8,9% corrispondente a un aumento di 5,8 punti, mentre i bambini più grandi hanno riportato la variazione maggiore con 8,41 punti. Sebbene non rientrino ancora nell’intervallo normativo riportato sui bambini tedeschi [45], i punteggi si stanno avvicinando ai punteggi della qualità della vita visualizzati in un campione della popolazione generale norvegese di bambini della stessa fascia di età [9,63]. Quindi, questo miglioramento potrebbe portarli all’interno della fascia della popolazione sulla qualità della vita. È stata sottolineata l’importanza delle risorse personali, sociali e familiari per la qualità della vita nei giovani [58], ed è esattamente ciò che viene fornito attraverso l’intervento EMOTION. In un gruppo con i coetanei, i bambini imparano le abilità per affrontare meglio le situazioni difficili ei genitori partecipano a gruppi separati per tradurre le abilità nell’ambiente domestico. Resta ancora da vedere per studiare se queste abilità reggono, o addirittura possono migliorare a lungo termine.

L’aumento dell’autostima nella condizione di intervento rispetto alla condizione di controllo, soprattutto per i bambini più grandi, ha delle implicazioni in quanto è importante prevenire un ulteriore sviluppo dei sintomi depressivi in ​​disturbo depressivo. Il fatto che la bassa autostima sia proposta come fattore di rischio per lo sviluppo della depressione in una fase successiva [23] e che l’elevata autostima possa avere un effetto tampone per lo sviluppo dell’ansia [17] sono ragioni importanti per prendere di mira il la valutazione globale di se stesso del bambino in un intervento. Sulla base di questa logica, lo screening per la bassa autostima potrebbe anche aiutare a identificare i bambini a rischio di sviluppare difficoltà di interiorizzazione.

Henriksen e colleghi [21] hanno suggerito che un’elevata autostima potrebbe fungere da cuscinetto sotto stress da parte dei giovani utilizzando strategie attive di risoluzione dei problemi invece di strategie evitanti. L’intervento EMOTION prevede diverse sessioni dedicate all’apprendimento di strategie di problem solving ed enfatizza l’uso di esperimenti comportamentali, dove ci si avvicina a situazioni normalmente evitate (es. Chiamare/visitare un amico o essere presenti in classe). Concentrarsi sulla costruzione di uno schema di sé positivo è una parte importante del programma EMOTION e dovrebbe essere evidenziato nell’uso continuato del programma. Questo focus promuove la creazione di una valutazione positiva e differenziata di se stessi. Si suggerisce di avere una valutazione più positiva di se stessi per contrastare i sintomi dei problemi di salute mentale [21]. L’esecuzione del programma nelle scuole primarie può essere particolarmente importante, poiché le scuole sono un’arena importante per lo sviluppo dei bambini piccoli, compresa la loro autostima [64]. Inoltre, una migliore autostima quando i bambini si stanno avvicinando a punteggi all’interno della gamma normativa [ 48 ] può essere importante da raggiungere prima del passaggio alla scuola secondaria, dove nuove sfide possono aumentare lo stress nei giovani.

I bambini più grandi sembrano trarre maggiori benefici dall’intervento in relazione alla qualità della vita e all’autostima rispetto ai bambini più piccoli. Ciò può implicare che il programma EMOTION si rivolge ad alcune questioni importanti in questa fascia di età e che è importante raggiungere i bambini prima che i problemi diventino troppo rigidi e meno mutevoli. Il fatto che i bambini più grandi abbiano beneficiato di più potrebbe anche indicare che la maturazione e l’aumento dei livelli cognitivi sono un vantaggio, forse consentendo loro di utilizzare strategie di coping più attive come la risoluzione dei problemi e la ristrutturazione cognitiva migliorando i loro schemi di sé. Questo è suggerito anche in letteratura [62,65].

L’importanza di prendere di mira l’autostima è stata supportata anche da uno sguardo più attento ai gruppi a rischio. I risultati indicano che c’è stato un significativo cambiamento positivo nell’autostima auto-riferita in tutti i gruppi a rischio (solo sintomi ansiosi, solo sintomi depressivi e sintomi ansiosi e depressivi). Pertanto, dedicare tempo al rafforzamento dell’autostima dei bambini è una risorsa importante di questo programma transdiagnostico, soprattutto considerando il potenziale impatto che potrebbe avere più avanti nella vita [14,25].

Per la qualità della vita, c’era solo un’associazione significativa per i bambini che hanno riportato sintomi sia ansiosi che depressivi nei gruppi a rischio. Altri studi hanno indicato che la qualità della vita è più influenzata quando ci sono condizioni di comorbidità e che la durata dei sintomi può essere associata a una qualità della vita inferiore [9]. Avere sintomi sia ansiosi che depressivi può essere un’indicazione che il bambino ha sviluppato sintomi per un periodo di tempo più lungo, poiché i sintomi ansiosi in un dato momento predicono sintomi depressivi che compaiono in una fase successiva [66]. Come suggerito in precedenza [13], la gravità e il livello dei problemi di interiorizzazione possono essere un indicatore dell’impatto che i problemi di salute mentale hanno sulla qualità della vita del bambino.

Riassumendo, sembra possibile migliorare la qualità della vita del bambino e la percezione di se stesso imparando come affrontare e gestire le emozioni e le situazioni difficili, che è un ingrediente importante nell’intervento di gruppo EMOTION.

Punti di forza e limiti  

Il cluster randomizzato, il design controllato, la grande dimensione del campione, insieme al basso attrito e al tasso di dati mancanti, erano i punti di forza dell’attuale studio sull’efficacia. Questo studio faceva parte di uno studio di intervento più ampio condotto in contesti reali con leader di gruppo che già lavoravano in diverse scuole o servizi di salute mentale. Un numero elevato di partecipanti provenienti da diverse parti del paese, sia urbane che rurali, è un altro possibile punto di forza. Inoltre, nelle analisi si è tenuto conto del possibile raggruppamento dei dati. Un altro punto di forza dello studio è l’uso di strumenti consolidati per misurare sia la qualità della vita e l’autostima, sia l’interiorizzazione dei sintomi. Un design rigoroso combinato con un’implementazione di alta qualità del programma (ad esempio formazione, supervisione,

Tuttavia, vale la pena menzionare alcune limitazioni. Dato che si trattava di uno studio indicato e il reclutamento era basato sull’auto-selezione, il campione non è rappresentativo dell’intero gruppo di bambini a rischio nella popolazione. L’auto reclutamento potrebbe portare alcuni bambini ad escludersi a causa della riluttanza a partecipare a gruppi (es. Ansia sociale) o per altri motivi (es. Informazioni mancanti fornite sullo studio). C’era anche una significativa differenza pre-intervento tra l’intervento e la condizione di controllo, che può indicare che i gruppi erano sistematicamente diversi. Ciò potrebbe essere dovuto alla randomizzazione dei cluster ristretta, tuttavia, ulteriori indagini hanno indicato che le differenze erano casuali.

Conclusione

La partecipazione al programma EMOTION rivolto a bambini ansiosi e tristi ha dato un maggiore aumento della qualità della vita e dell’autostima nella condizione di intervento rispetto alla condizione di controllo. Inoltre, abbiamo trovato un forte effetto indiretto attraverso i cambiamenti nei sintomi di ansia e depressione e anche ampi effetti diretti dell’intervento. La qualità della vita e l’autostima sembrano essere in reciproca associazione con sintomi di ansia e depressione, e bassi livelli di qualità della vita e autostima potrebbero portare a disturbi mentali. Prendere di mira la tristezza e l’ansia nelle prime fasi della vita è imperativo, poiché potrebbe non solo ridurre i sintomi dei problemi di interiorizzazione, ma anche migliorare la qualità della vita e l’autostima.

Più specificamente, la bassa autostima sembra seguire la traiettoria dei sintomi ansiosi e depressivi. In quanto tale, concentrarsi sull’autostima può essere una parte importante di un intervento per i giovani scolari con sintomi ansiosi e/o depressivi. Costruire uno schema di sé positivo potrebbe aiutare a migliorare la valutazione globale di se stessi dei bambini, rendendoli così più capaci di affrontare le sfide emotive.

Il modo in cui ansia e depressione si relazionano alla qualità della vita e all’autostima possono quindi fornire preziose informazioni sull’impatto dei problemi di salute mentale sul benessere dei bambini. Inoltre, la compromissione della qualità della vita e l’autostima associate a specifici problemi di salute mentale possono, insieme al peso dei problemi per la società [67], essere utilizzate dai responsabili politici per stabilire le priorità. I risultati sono importanti anche per studi futuri sul funzionamento globale dei bambini per quanto riguarda lo sviluppo della salute mentale.

Disponibilità di dati e materiali. I set di dati generati durante e/o analizzati durante lo studio corrente sono disponibili presso l’autore corrispondente su ragionevole richiesta.

Abbreviazioni

MASC-C: Scala multidimensionale dell’ansia per il questionario dei bambini

SMFQ: Breve questionario sull’umore e sui sentimenti

BYI-II: Questionario Beck Youth Inventory-II, scala del concetto di sé

KINDL: Questionario Kinder Lebensqualität Fragebogen

CE: Condizione di EMOZIONE

CC: Condizione di controllo

Gr: Livello


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