Buona scienza o buon affare?

David  Healy

Pubblicato su Hastings Center Report 2000

Traduzione in italiano a cura del Dott. Claudio Ajmone per GiùleManidaiBambini.org

Testo originale in inglese, disponibile a questo link

Negli anni 50, le stime dell’incidenza della depressione erano di cinquanta persone per milione; oggi la stima è di l00.000 per milione. Ciò che una volta era definito come “ansia” e trattato con tranquillanti sulla scia della crisi della dipendenza da benzodiazipine e lo sviluppo degli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina è diventato “depressione”. E poiché gli SSR hanno dimostrato di essere efficaci per il trattamento di altre come il disturbo di panico, anche le stime sulla loro frequenza sono aumentate notevolmente.  Malattia significa sempre di più qualsiasi cosa per cui abbiamo un trattamento rimborsabile.


Quando Listening to Prozac uscì nel 1993, fu uno dei pochi libri che trattano di psichiatria a diventare un best-seller internazionale dopo le opere di Freud e Jung e l’unico libro di psicofarmacologia che lo abbia mai fatto. Il libro trattava gli effetti di un “antidepressivo” su condizioni che spesso assomigliavano più a stati di alienazione che a depressioni classiche.

Per molti, questa fu la loro prima consapevolezza che gli antidepressivi erano farmaci distinguibili dai tranquillanti minori. Per altri, il libro di Peter Kramer e la nozione di psicofarmacologia cosmetica che ha introdotto ha sollevato interessanti dilemmi etici e filosofici. Ma l’argomento qui è che l’attrazione del libro è dipesa da una serie di trasformazioni artificiali nel modo in cui pensiamo al benessere mentale.

L'”alienazione” che il Prozac e terapie simili “trattano” è stata molto comunemente definita in termini di interessi del complesso medico-farmaceutico, e gli argomenti offerti sui meriti del Prozac assomigliano più a descrizioni degli interessi dei loro sostenitori che a resoconti affidabili della realtà.  

L’interfaccia tra salute mentale e alienazione risale all’emergere della terapia psicodinamica all’inizio del secolo, ma questa nuova industria è rimasta lontana dalla psichiatria fino agli anni Cinquanta. Mentre i terapeuti si occupavano di problemi come l’alienazione, gli psichiatri si occupavano di coloro che soffrivano di psicosi complete.

Nel frattempo, ci fu un considerevole ricorso alla “terapia” farmacologica fai-da-te che impiegava alcol, oppiacei, bromuri e barbiturici per gestire il nervosismo comunitario (cioè le condizioni nervose che non portavano all’ospedalizzazione), ma questo uso, non vincolato da un’istituzione terapeutica, diede origine a pochi discorsi di alienazione tra i filosofi. Infatti ci si può chiedere se molti dipartimenti di filosofia sarebbero in grado di funzionare senza l’alcol per facilitare i rapporti sociali.

Quando fu introdotta l’imipramina, il primo antidepressivo, i clinici e i dirigenti delle case farmaceutiche non riuscirono a vederne la ragione d’essere. La frequenza dei disordini affettivi appariva molto bassa e queste condizioni rispondevano agli antipsicotici o all’ECT. I clinici usavano gli antidepressivi con parsimonia, 1 e la stessa parola “antidepressivo” comincia ad apparire nei dizionari solo a metà degli anni ’80. A differenza degli antipsicotici, gli antidepressivi non avevano una nicchia chiara. Tuttavia, sembravano capaci di fare qualche differenza per un gran numero di persone, anche se queste persone dovevano essere convinte di aver bisogno di questa differenza nella loro vita.

Già nel 1958, Roland Kuhn, lo scopritore dell’imipramina, aveva notato che alcune perversioni sessuali rispondevano all’imipramina e che molti pazienti, quando si riprendevano, si sentivano meglio che bene 2. Tali trasformazioni aprirono importanti questioni filosofiche ed etiche – questioni che ora sono fortemente suggestive dell’agenda di Kramer. Ma mentre il libro di Kramer divenne un best-seller travolgente, le speculazioni di Kuhn ebbero un impatto minimo. I filosofi che erano eccitati dai nuovi composti psicotropi negli anni Cinquanta e che ora sono interessati alla neuroscienza e il Prozac non erano interessati all’imipramina.

Sviluppo del mercato

La traiettoria di sviluppo degli antidepressivi è stata in gran parte determinata da un evento esterno critico: il disastro del talidomide.  La reazione pubblica ai difetti di nascita causati dal talidomide, che era stato preso dalle donne incinte per combattere la “nausea mattutina”, ha portato alla modifica del Food and Drug Act del 1962, che ha incanalato lo sviluppo dei farmaci verso malattie chiare. La disponibilità dei farmaci fu limitata ai soli farmaci su prescrizione, mettendola nelle mani di individui che presumibilmente avrebbero reso disponibili i farmaci per problemi derivanti solo da malattie piuttosto che per quelli derivanti da altre fonti.

Questi sviluppi cambiarono radicalmente la psichiatria, in primo luogo perché diedero importanza ai modelli “categorici” piuttosto che a quelli “dimensionali” della malattia, cosicché gli psichiatri erano più propensi a trattare le malattie come condizioni che i pazienti avevano o non avevano piuttosto che avere in qualche misura, e in secondo luogo perché gli stadi di sola prescrizione portarono nervosismo nell’ambiente psichiatrico.

Inizialmente, la camicia di forza degli emendamenti del 1962 ha avuto gli esiti desiderati. Ma se i farmaci sono resi disponibili solo per le malattie, era forse prevedibile che ci sarebbe stata una creazione di massa di malattie. C’è stato, e questi sviluppi modellano le nostre percezioni di come l’alienazione viene gestita. Negli anni ’50, si pensava che solo cinquanta persone su un milione fossero depresse. Oggi nessuno batte ciglio quando gli si dice che la depressione colpisce più di 100.000 persone su un milione e che porta più disabilità e svantaggi economici di qualsiasi altro disturbo.3

Questo cambiamento richiede chiaramente un grande cambiamento nella nostra visione di ciò che costituisce la malattia. Se dal 10 al 15 per cento della popolazione è depressa, l’espressione “malattia” non ha senso se intesa in termini di perturbazione biologica che le infezioni batteriche producono. Cosa si intende può essere colto solo se lo “stato di malattia” è inquadrato in termini di fattori temperamentali e solo se ciò a cui si mira è uno stato di benessere comparativo piuttosto che una cura.

Stranamente, l’accettazione diffusa dei nostri punti di vista sulla depressione nasconde il processo attraverso il quale sono stati cambiati. Quando per la prima volta ci si è trovati di fronte alla questione di cosa sia la nervosità comunitaria, la professione psichiatrica e l’industria farmaceutica l’hanno intesa in termini di ansia, e hanno fatto ricorso al Valium e ad altri ansiolitici per trattarla. Questo portò ai primi dibattiti sull’etica di trattare i “problemi della vita” in questo modo.4 In Occidente, tuttavia, la crisi degli anni ’80 sulla dipendenza da benzodiazepine portò all’eclissi sia dei tranquillanti minori che dell’intera nozione di ansiolisi.

Questo ha inaugurato l’era degli antidepressivi. Al contrario, in Giappone, dove la dipendenza è meno di un problema, gli ansiolitici rimangono i farmaci più usati per il nervosismo e il mercato degli antidepressivi rimane piccolo – infatti, il Prozac non è disponibile.

La depressione come viene ora capita dai clinici e a livello di strada è quindi un fenomeno estremamente recente, in gran parte confinato all’Occidente.  La sua comparsa coincide con lo sviluppo degli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRis), che a metà degli anni ’80 sono apparsi in grado di svilupparsi sia come ansiolitici che come antidepressivi.5 Dal loro lancio iniziale come antidepressivi, vari SSRis sono stati approvati per il trattamento del disturbo di panico, fobia sociale, disturbo post-traumatico da stress, disturbo ossessivo-compulsivo e altre condizioni basate sull’ansia.

In un certo numero di questi disturbi, gli SSRis sono più efficaci che nella depressione. Infatti, non è stato possibile dimostrare che il Prozac è efficace nei classici disturbi depressivi. Peggio ancora, ci sono alcune prove che, lungi dal ridurre i tassi di suicidio e di disabilità associati alla depressione, gli antidepressivi possono acutamente aumentarli.  Il Prozac e i farmaci correlati sono prescritti a più di quattro milioni di bambini e adolescenti all’anno negli Stati Uniti, ma una preponderanza di prove suggerisce che tali prescrizioni non sono giustificate.6

La designazione del Prozac come antidepressivo significa che una certa efficacia in alcune depressioni più lievi può essere dimostrata per questo composto e di conseguenza non è illegale commercializzarlo come un trattamento per la depressione, ma il fatto che il Prozac “funzioni” per alcune persone non significa che esse abbiano una depressione classica. Il fatto che sia stato commercializzato in questo modo deriva da calcoli commerciali e non scientifici?

I cambiamenti nel modo di pensare ai problemi della vita non sono legati alla depressione. La ricerca che dimostra che gli SSR potrebbero essere utili per il trattamento di altri disturbi nervosi è stata associata a marcati aumenti nelle stime della loro frequenza.8 Il disturbo ossessivo-compulsivo è aumentato di tre volte in frequenza apparente. Il disturbo di panico, un termine coniato a metà degli anni ’60 e apparso per la prima volta nei sistemi di classificazione agnostici nel 1980, è diventato uno dei termini psichiatrici più ampiamente riconosciuti a livello statale. La fobia sociale,  invisibile fino agli anni 1990, ora sembra colpire la popolazione in proporzioni così epidemiche che il lancio del Paxil come agente anti timidezza è stato un evento mediatico.

Questi cambiamenti sono stati molto probabilmente portati dall’industria farmaceutica stessa, attraverso le sue capacità altamente sviluppate di raccogliere e diffondere le prove per i suoi interessi commerciali.  I metodi che potrebbero avere questo effetto includono la convocazione di conferenze di consenso e la pubblicazione dei risultati, la sponsorizzazione di simposi in incontri professionali e il finanziamento di supplementi speciali per riviste professionali. L’industria può anche istituire e sostenere gruppi di pazienti per fare pressione per i trattamenti. 

 L’affermazione qui – anche se difesa altrove – è che queste e altre tecniche per la commercializzazione delle informazioni sono sufficientemente ben sviluppate che i cambiamenti significativi nella mentalità sia dei clinici che nel pubblico possono essere indotti entro alcuni anni.9 In effetti, l’industria ha educato i prescrittori e il pubblico a riconoscere molti altri tipi di casi come depressione.

Questi cambiamenti sono facilitati da un più ampio cambiamento sociale. Quando le terapie dinamiche occupavano le cittadelle dell’ortodossia in psichiatria, la loro terminologia trapelò secondo me nel linguaggio popolare. Una varietà di termini furono usati in modi che tecnicamente erano del tutto inaccettabili, ma che tuttavia divennero parte del modo in cui pensavamo a noi stessi e concettualizzavamo l’alienazione. Recentemente, le psicoballe prevalenti durante gran parte del secolo ha cominciato a cedere il passo ad un bioballe di nuovo conio.  Un patois senza radici di termini biologici – “basse ammine cerebrali”, per esempio – si è insediato secondo me nella coscienza popolare, con conseguenze per la nostra auto concezione  con conseguenze per il nostro concetto di sé che può essere solo indovinato.10

Forse il successo del Prozac è dipeso in parte dalla mancanza di informazioni. Il Prozac ha dimostrato di “funzionare” usando scale di valutazione specifiche per la malattia basate sul clinico, ma quando sono stati usati strumenti non specifici per la qualità della vita basati sulla malattia, il Prozac ha non hanno dimostrato di funzionare per la depressione anche se questa informazione non ha visto la luce del giorno.11

I metodi attuali per stimare gli effetti collaterali dei farmaci nei trial clinici in realtà li sottostimano, secondo alcuni esperti, di un fattore sei volte superiore. 12 Infine, gli SSR sono stati venduti sulla base dell’affermazione che il tasso di suicidio è di 600 ogni 100.000 anni paziente. Ma questo è il tasso per le persone con vera depressione, per le quali il Prozac non funziona. Il tasso di depressione nelle cure primarie è dell’ordine di 30 su 100.000 persone. Eppure in queste popolazioni, i tassi di suicidio di 189 ogni 100.000 persone sotto Prozac. 13 Quindi ci sono buone ragioni per credere che il Prozac possa scatenare il suicidio.

Le aziende farmaceutiche non stanno indagando, tuttavia; ci si chiede se stanno ricevendo consigli legali che riecheggiano quelli dati alle aziende del tabacco, cioè che qualsiasi indagine su questi possono aumentare la responsabilità del prodotto. Da questo punto di vista, il Prozac potrebbe sembrare meglio lanciato come simbolo dell’alienazione che le grandi corporazioni possono visitare sulle persone piuttosto che come simbolo del “trattamento” dell’alienazione che un agente psicotropo può portare.

Stili di vita e controllo della malattia

La percezione pubblica del Prozac, come plasmata da Listening to Prozac, era che il farmaco era stato razionalmente ingegnerizzato, nel senso che era stato sviluppato in modo da ottenere risultati clinici altamente riproducibili. Se è importante che un farmaco sia razionalmente ingegnerizzato, sembra chiaro che la scoperta di Kuhn della cosmesi, in contrasto con quello di Kramer, non avrebbe potuto andare da nessuna parte.

Era forse profetico, poiché le tecnologie di neuroimaging, le tecniche farmacogenetiche e altre nuove strategie renderanno lo sviluppo degli psicofarmaci sempre più razionale in questo senso industriale, ma niente di tutto ciò si applicava al Prozac. Mentre il Prozac funziona per alcune persone, non è stato possibile offrire alcuna garanzia sulla qualità dei risultati clinici quando lo si usa. La mancanza di tali garanzie non ha molta importanza nel trattamento di una vera malattia, poiché quando i pazienti sono in pericolo, anche fare qualcosa di rischioso è per consenso preferibile a non fare nulla.

Ma gli esiti scadenti sono molto meno tollerabili nella gestione di condizioni meno gravi. Così un modello di malattia offre alle aziende farmaceutiche e ai clinici una preziosa fuga dagli standard di qualità. Un modello di malattia offre altri vantaggi. Agisce potentemente per legittimare l’assunzione di farmaci, permettendo al Prozac, per esempio, di sfuggire alle critiche che il Valium si è attirato negli anni Settanta. E può funzionare come un mezzo per risolvere i problemi sull’accesso equo alle fonti di salute, dato che è ampiamente accettato che ci sono più difficoltà con le disuguaglianze nella cura della salute che con le disuguaglianze nell’accesso ai compiuter o alle televisioni digitali.

Il Prozac è naturalmente solo uno di un numero crescente di agenti che modulano gli stili di vita piuttosto che curare i disturbi. Il Viagra è un altro buon esempio di questa tendenza. La designazione di Viagra come un agente di stile di vita dipende in buona parte dall’affidabilità con cui le risposte desiderate possono essere suscitate. Ciò che è interessante del Viagra è che da due decenni abbiamo altri farmaci che hanno effetti comparabili sulla funzione sessuale.

Gli SSR possono avere effetti deboli e imprevedibili sulla depressione, ma possono davvero ritardare l’orgasmo, e altri antidepressivi possono farlo avanzare.14 Così abbiamo avuto la capacità di “ingegnerizzare” le prestazioni sessuali per un certo tempo; le aziende farmaceutiche semplicemente non hanno commercializzato pillole per tali usi, presumibilmente perché erano incerte sull’accettabilità di un “mercato dello stile di vita” per i loro prodotti.15

Vista in questo contesto, la promozione del Viagra segna un punto di svolta importante nel modo in cui vengono sviluppati i farmaci. In generale, la clinica terapeutica è sempre più composta da una serie di domini rimossi in varia misura dalla gestione delle infezioni batteriche. La fornitura di contraccettivi orali su una base di sola prescrizione è teoricamente sostenuta da un modello di malattia.

La terapia ormonale sostitutiva è presentata anche come trattamento di una malattia. I “trattamenti” per la calvizie, i cambiamenti della pelle indotti dall’età, l’obesità e una serie di altri agenti dello stile di vita aspettano dietro le quinte. Tutti questi sollevano la questione di ciò che si qualifica come malattia. Nella storia recente, una malattia è stata pensata come un’entità stabilita da una lesione biologica sottostante. In precedenza, le malattie erano tutto ciò che rendeva l’individuo privo di benessere, una definizione che potenzialmente includeva l’alitosi.

Più tardi, l’emergere di agenti che possono modificare le variazioni naturali nella perdita di capelli o nella latenza eiaculatoria ci spinge a rendere esplicita una delle definizioni implicite, ma sempre più importanti, di malattia, che è, in pratica, qualcosa che i terzi pagatori rimborseranno.

Prima del 1962, i tonici prosperavano insieme ai trattamenti per l’alitosi e altri problemi di vita. La ciproeptadina, un agente simile all’imipramina, che migliora in modo affidabile l’appetito e il sonno e in modo meno affidabile cura le depressioni, era in vendita come tonico. Gli emendamenti del 1962 hanno richiesto la ridisegnazione di agenti come questo come antidepressivi piuttosto che tonici, ma in molti modi avrebbero potuto avere una maggiore accettabilità pubblica se classificati come tonici, un uso santificato da secoli di pratica piuttosto che come antidepressivi, poiché come farmaci sono stati rapidamente associati a rischi di dipendenza.

Parleremmo di alienazione se si trattasse di tonici da banco piuttosto che di antidepressivi con obbligo di prescrizione – o se lo facessimo, il pubblico prenderebbe sul serio il nostro dibattito? Potrebbe essere che gran parte del dibattito attuale sia basato su una combinazione di mistica pseudoscientifica e artefatto normativo?

Si consideri a questo proposito uno dei dilemmi sollevati da Kramer: a causa del suo status di sola prescrizione, il Prozac solleva problemi particolari per il fisiatra, che ora è chiamato a decidere se sarebbe una buona cosa ridurre il livello di melanconia nella comunità, con la conseguente perdita di spiritualità o creatività che ne potrebbe derivare.

Questi dilemmi verrebbero trasformati se il potere di prendere queste decisioni fosse restituito al consumatore. Possiamo essere involontariamente alienati scegliendo di acquistare automobili, ma certamente ci sentiremmo alienati se fosse prerogativa dei venditori di automobili decidere quale marca di veicolo dovremmo comprare.

Bibliografia

Vedi l’articolo originale.

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