Anosognosia da intossicazione: L’effetto incantatore degli psicofarmaci 1

1. Introduzione

L’anosognosia è definita come inconsapevolezza o negazione di un deficit neurologico o, più in generale, ignoranza della presenza della malattia. Il concetto è nato dall’osservazione che gli individui con lesioni del lobo parietale non dominante (per esempio, ictus) a volte non riescono a riconoscere una paralisi associata dall’altro lato del corpo. In un saggio illuminante, Fisher [12] ha ampliato il concetto di anosognosia e l’ha descritto, insieme alla disfunzione della memoria, come una delle caratteristiche costanti dei danni e delle disfunzioni cerebrali. Definendo l’anosognosia come “la capacità del danno cerebrale di causare la negazione della funzione perduta”, ho usato precedentemente il concetto per spiegare aspetti del principio di disabilitazione cerebrale degli psicofarmaci – che tutti i trattamenti fisici in psichiatria funzionano causando disfunzioni e disabilità cerebrali [2, p. 10]. In questo articolo voglio esaminare uno specifico effetto disabilitante del cervello che ho etichettato come incantesimo dei farmaci o anosognosia da intossicazione.

2. L’importanza dell’incantesimo dei farmaci

Un’enorme percentuale della popolazione usa droghe ricreative legali come la caffeina, la nicotina e l’alcol, nonostante i considerevoli sforzi della sanità pubblica per mettere in guardia sui loro effetti nocivi. Un’altra grande percentuale usa droghe illegali come la marijuana, la metanfetamina, la cocaina e l’eroina nonostante gli sforzi concertati per avvisare il pubblico dei loro pericoli. Infine, un’altra percentuale significativa della popolazione usa psicofarmaci – inclusi stimolanti e antidepressivi – la cui sicurezza ed efficacia sono sempre più controverse e soggette alla revisione della FDA.

Perché così tante persone prendono farmaci psicoattivi, anche di fronte a effetti palesemente dannosi e spesso nonostante benefici discutibili? Ci sono naturalmente molte potenziali spiegazioni del perché gli esseri umani hanno una così forte tendenza a usare droghe che compromettono il funzionamento del loro cervello e della loro mente.

Qui voglio concentrarmi su uno specifico meccanismo biologico che incoraggia e persino a volte sembra costringere l’assunzione di droghe. Se tutte le droghe psicoattive possiedono qualità che tendono a incoraggiare, facilitare o costringere l’uso, allora può aiutare a spiegare l’uso diffuso degli psicofarmaci così come delle droghe ricreative. In passato, la maggior parte degli avvertimenti sugli effetti ammalianti o seducenti delle droghe si sono concentrati sulle sostanze ricreative e illegali – ma si possono trovare gli stessi o simili effetti nell’azione di tutti gli agenti psicoattivi, compresi i farmaci psichiatrici prescritti?

Alcuni psicofarmaci come gli stimolanti e le benzodiazepine causano cambiamenti nel cervello che portano a problemi di dipendenza e astinenza. Ci sono sempre più prove che la maggior parte o tutti gli psicofarmaci causano problemi di astinenza sufficienti a interferire con gli sforzi per smettere di prenderli [2,10]. La dipendenza e i problemi di astinenza di per sé, tuttavia, non spiegano completamente l’uso diffuso di una vasta gamma di agenti psicoattivi, compresi gli psicofarmaci che non danno dipendenza, come gli antidepressivi, il litio e i neurolettici.

3. Revisione di numerosi casi

Nel processo di scrittura di un nuovo libro, ho rivisto diverse decine di casi selezionati da molti anni di pratica clinica e forense in cui ho valutato individui che hanno sviluppato impulsi o comportamenti suicidi, violenti o criminali mentre erano sotto l’influenza di farmaci psichiatrici.

I farmaci più comuni sono stati i più recenti antidepressivi, benzodiazepine (sedativi antiansia) e stimolanti, ma tutte le categorie di psicofarmaci sono state coinvolte, compresi gli stabilizzatori dell’umore e i neurolettici.

Uno dei più frequenti reati comuni e gravi è stata la combinazione di antidepressivi SSRI e benzodiazepine, soprattutto alprazolam (Xanax). In un caso un uomo senza precedenti penali iniziò a prendere fluoxetina (Prozac) e alprazolam per ridurre la tensione prima di iniziare un nuovo ed eccitante lavoro. Cominciò a guardare un video del film Il Santo e decise che sarebbe stato divertente imitarlo. Rapinò la banca di sua moglie, la banca di sua madre e il suo negozio locale indossando un travestimento minimo. Prima di una delle rapine stava fuori a discutere della sua auto d’epoca con un passante. È stato facilmente arrestato e sembrava non avere idea di cosa fosse il trambusto fino a quando le mediazioni non sono state effettuate. Era soprattutto preoccupato per un appuntamento di lavoro imminente. Pensava di stare bene – o meglio che mai.

Durante le rapine, quest’uomo soffriva di un disturbo dell’umore indotto da sostanze con caratteristiche maniacali. Non aveva precedenti di attività violente o criminali e ha negato qualsiasi fantasia di commettere crimini prima di essere messo sotto farmaci. Nel mio rapporto sul suo caso criminale ho sottolineato che soffriva di un disordine neurologico organico indotto dalla droga (Disturbo dell’umore indotto da sostanze con caratteristiche maniacali) e non di un disturbo mentale mal definito. Grazie al mio rapporto e a un rapporto corroborante di un esperto assunto dallo stato, è stato dichiarato non colpevole per motivi di follia causati dall’intossicazione da droghe psichiatriche.

In un altro caso che coinvolgeva gli stessi due farmaci, fluoxetina e alprazolam, somministrati per un periodo di tempo più lungo e in dosi più elevate, un uomo d’affari divenne dipendente dall’alprazolam e sviluppò anche sintomi maniacali. Dopo essere stato accusato di insider trading, non è stato in grado di difendersi adeguatamente ed è stato a mio parere condannato ingiustamente. Mentre era incarcerato ha subito una grave astinenza dall’alprazolam. Anche lui non era riuscito a percepire ciò che gli stava succedendo fino a quando non gli fu tolta la droga. Infatti, pensava di essere ad un livello particolarmente alto.

Come la maggior parte dei miei casi legali, non aveva precedenti di violazione della legge e nessuna apparente propensione per comportamenti stravaganti. In tribunale ho testimoniato che aveva un disturbo dell’umore indotto da sostanze con caratteristiche maniacali. Durante una pausa nella mia testimonianza, la sua causa per negligenza contro il suo psichiatra fu risolta per 250.000 dollari.

Un altro uomo divenne psicotico poco dopo aver iniziato la sertralina (Zoloft) e credette che sua moglie fosse stata presa da un pericoloso alieno di un altro mondo. Al fine di distruggere l’alieno dentro di lei, guidò la loro auto contro una barriera. Lei fu sbalzata fuori dall’auto, e lui cercò di picchiarla a morte mentre giaceva inerme sul ciglio della strada. Fortunatamente, lei è sopravvissuta. In un caso in cui io non ho avuto alcun ruolo, lui è stato dichiarato non colpevole a causa dell’infermità mentale. Solo dopo aver cominciato a riprendersi nelle settimane successive di incarcerazione psichiatrica, cominciò a sospettare che i farmaci potessero aver causato la sua psicosi.

Fu rilasciato dopo diversi mesi di ricovero in un ospedale psichiatrico e gli fu permesso di rimanere nella comunità sotto supervisione. Il suo terapeuta mi raccomandò di occuparmi della parte psichiatrica del suo trattamento. L’ho gradualmente rimosso da un cocktail di farmaci e si è comportato molto bene durante un follow-up di diversi anni. Soffriva di un disturbo dell’umore indotto da sostanze con caratteristiche miste maniacali e depressive, e psicosi. Non ha sperimentato un’euforia maniacale, ma ha creduto di essere in missione per salvare se stesso e il mondo.

I casi di cui sopra avevano tutti caratteristiche maniacali. In altri casi, si sono sviluppati comportamenti compulsivi suicidi o violenti senza caratteristiche maniacali associate. Una ragazza di sedici anni fu iniziata a prendere la fluoxetina (Prozac) per alleviare lo stress che stava subendo mentre le veniva diagnosticato un oscuro disturbo gastrointestinale che alla fine scomparve. Poco dopo aver iniziato a prendere la fluoxetina, si è sentita obbligata a pugnalare a morte sua madre, ma non ha sperimentato altri effetti avversi del farmaco.

All’ultimo momento, confessò le sue intenzioni a sua madre, e si riprese completamente quando le fu tolto l’antidepressivo. Tuttavia, le erano rimasti anni di lotta per capire come avesse potuto sentirsi obbligata a fare una cosa del genere. Ora che ha trent’anni, ha provato sollievo dopo aver parlato con me di ciò che le era successo e di come spesso altre brave persone hanno sviluppato impulsi bizzarri con questi farmaci. Non aveva precedenti di suicidalità o violenza, e non ne ha più avuti da quando ha smesso di prendere i farmaci anni fa. Non ci sono state ramificazioni legali al caso.

In un altro caso, un uomo che era stato recentemente iniziato a prendere la paroxetina (Paxil) per lievi sentimenti depressivi cronici è diventato ossessionato dall’idea di uccidersi. Guidò la sua auto contro un ignaro poliziotto per buttarlo a terra e ottenere la sua pistola. Fortunatamente non uccise l’agente e un passante gli impedì di ottenere la pistola. Durante l’episodio era agitato ma non maniacale. Dopo il mio rapporto sul suo caso, l’ufficiale di polizia concordò che le droghe dovevano aver guidato la sua azione impulsiva, e fu raggiunto un accordo che portò solo a una breve incarcerazione. Al follow up ha fatto bene per diversi anni. Sebbene ci siano numerosi riferimenti in letteratura alla suicidalità compulsiva, ce ne sono pochi che descrivono la violenza compulsiva.

In tutti i casi i comportamenti suicidi, violenti o criminali erano senza precedenti nella vita degli individui e sembravano, a posteriori, molto estranei e inspiegabili per loro. Nessuno degli atti si è ripetuto dopo che l’individuo ha smesso di prendere i farmaci. Nel valutare i casi, ho intervistato le vittime sopravvissute alla tossicità della droga e le loro famiglie e conoscenti. In tutte le diverse dozzine di casi, tranne che per il sedicenne con la compulsione di pugnalare la madre, ho avuto completo accesso a dettagliate registrazioni mediche, scolastiche e lavorative. In molti dei casi i miei rapporti hanno portato all’assoluzione sulla base dell’intossicazione involontaria, alla riduzione delle accuse, alla riduzione della pena o al rilascio dal carcere. La maggior parte dei casi sono stati valutati per casi legali, ma un certo numero erano consultazioni cliniche.

Man mano che i modelli sono emersi dal riesame di questi casi, sono stato colpito dal fatto che le vittime di stati mentali e comportamenti anormali indotti dalla droga quasi mai sembrano avere un sospetto che stiano agendo in modo irrazionale o che siano sotto l’influenza dei loro psicofarmaci.

Come altro esempio della mancata percezione della disfunzione mentale o della tossicità indotta dai farmaci, un giovane uomo ha commesso una serie di otto rapine a mano armata nelle stazioni di servizio locali, comprese quelle che lui e la sua famiglia frequentavano. Non ha usato alcun travestimento e in un’occasione è stato persino avvertito che una telecamera di sorveglianza lo stava fotografando. Naturalmente è stato facilmente catturato.

Era stato recentemente iniziato a prendere la paroxetina (Paxil) che è stata continuata durante il suo processo e la sentenza. Gli fu permesso di tornare brevemente a casa prima di iniziare una lunga incarcerazione e immediatamente rapinò un’altra stazione di servizio locale usando un coltello identico e la stessa automobile, e fu facilmente arrestato.

Solo dopo l’interruzione dei farmaci è tornato al suo stato mentale premedicazione e si è reso conto di quanto irrazionale e disastroso fosse stato il suo comportamento. In nessun momento durante l’assunzione dei farmaci lui, o qualsiasi altro mio caso, si rese conto che si stava comportando in modo bizzarro e che poteva essere sotto l’influenza dei farmaci. La mia relazione sul caso ha portato a una sentenza notevolmente ridotta.

La familiarità con gli effetti dei farmaci non impedisce necessariamente l’incantesimo. In diversi casi, le vittime dell’intossicazione da farmaci erano medici, compreso uno psichiatra sofisticato che ha aggredito una collega e ha fatto un bizzarro tentativo di suicidio mentre prendeva la fluvoxamina (Luvox). Fu condannato per aggressione e continuò a prendere l’antidepressivo in prigione. Non si rese conto che il farmaco poteva essere coinvolto nel suo comportamento fino a quando non gli fu tolto diversi mesi dopo. Quando mi chiese di consultarlo in prigione, era troppo tardi per cambiare il risultato, e la sua sentenza sarebbe presto emessa. Tuttavia, fu molto sollevato nell’apprendere da me che anche molti altri erano diventati inspiegabilmente violenti mentre prendevano i più recenti antidepressivi.

Queste reazioni avverse ai farmaci sono estreme, naturalmente, e non tipiche della maggior parte delle persone esposte a questi agenti. Ma credo che forniscano una finestra sui fenomeni indotti dai farmaci che colpiscono la maggior parte se non tutti gli individui che ricevono sufficienti farmaci per modificare la loro condizione mentale.

4. Anosognosia da incantesimo o da intossicazione

Quattro temi correlati attraversano tutti questi casi: primo, gli individui non riescono a percepire che stanno agendo in modo irrazionale, non caratteristico e pericoloso. In secondo luogo, non riescono a identificare il farmaco che gioca un qualsiasi ruolo nei loro processi mentali e attività drasticamente cambiati. In terzo luogo, spesso pensano che il farmaco “aiuti”, anche se a volte credono che sia inefficace, e continuano a prenderlo mentre si deteriorano mentalmente. All’estremo, gli individui che soffrono di mania e psicosi indotta da farmaci credono che il farmaco stia aiutando molto e che sono “meglio che mai”. In quarto luogo, alcuni individui incantati diventano compulsivamente violenti verso se stessi o gli altri, e commettono atti bizzarri completamente estranei alla loro precedente personalità.

Queste osservazioni mi hanno portato ad esaminare quello che inizialmente avevo identificato come “effetto incantatore” degli psicofarmaci – più tecnicamente, l’anosognosia da intossicazione – l’incapacità di riconoscere gli effetti mentali dannosi degli agenti psicoattivi e la tendenza a sopravvalutare i loro effetti mentali positivi. Questo effetto incantatore è probabilmente la ragione più importante per cui le droghe psicoattive sono così ampiamente utilizzate. Le persone sotto l’influenza di agenti psicoattivi non riescono ad apprezzare i loro effetti nocivi e sopravvalutano quelli positivi.

L’effetto incantatore delle droghe psicoattive porta le persone intossicate a impantanarsi profondamente nei guai prima di capire cosa stanno facendo a se stessi e agli altri. Lo stesso effetto incantatore fa sì che molti pazienti psichiatrici accettino i farmaci prescritti senza rendersi conto di quanto siano danneggiati e di quanto poco siano aiutati.

5. Relazione con il principio di disabilitazione generale

L’effetto incantatore è un corollario di una serie di osservazioni che ho precedentemente chiamato il principio di disabilitazione cerebrale del trattamento psichiatrico [2]. Il principio di disabilitazione cerebrale afferma che tutti i trattamenti psichiatrici causano disfunzioni cerebrali, che la disabilità cerebrale è l’effetto “terapeutico” primario, e che i casi sono considerati di successo quando questa menomazione è interpretata come un miglioramento. Il principio si applica alla lobotomia, all’elettroshock e a tutti i farmaci psichiatrici.

In forma riassuntiva, ecco i primi quattro degli undici principi di invalidità cerebrale (modificati da [2]):

I. Tutti i trattamenti biopsichiatrici condividono una modalità d’azione comune – l’interruzione della normale funzione cerebrale. Nessuno di loro migliora la funzione cerebrale.

II. Tutti gli interventi biopsichiatrici efficaci funzionano causando una disfunzione cerebrale generalizzata, che colpisce sia le funzioni emotive che quelle cognitive. In un modo un po’ dipendente dalla dose, tutti gli interventi biopsichiatrici danneggiano la funzione mentale generale.

III. I trattamenti biopsichiatrici hanno il loro effetto “terapeutico” compromettendo le funzioni umane utocoscienza e sofferenza o provoca un’euforia artificiale, o a causa di effetti placebo.

IV. Ogni trattamento biopsichiatrico produce il suo effetto cerebrale essenziale o primario su tutte le persone, compresi i volontari normali e i pazienti con diverse diagnosi psichiatriche. L’effetto non è specifico per nessun disturbo psichiatrico. Nella misura in cui può essere misurato, l’effetto si verifica nei mammiferi normali. I farmaci antipsicotici, per esempio, compromettono il funzionamento dei gangli della base e del lobo frontale in tutte le persone e nei mammiferi, causando disinteresse e comportamento sommesso, rendendo gli individui apatici verso se stessi e docili [2]. I farmaci stimolanti compromettono anche la funzione dei gangli della base e del lobo frontale, sopprimendo la spontaneità e producendo un comportamento ossessivo- compulsivo in tutte le persone e nei mammiferi, rendendo i bambini meno sociali, più conformi ai compiti ossessivi e più docili [5,6]. Le benzodiazepine migliorano la funzione del GABA, causando una soppressione generalizzata della funzione del SNC e infine il sonno e l’anestesia in tutte le persone e i mammiferi, a volte smussando l’ansia nel processo [4]. Gli antidepressivi SSRI interrompono la neurotrasmissione della serotonina in tutto il cervello causando effetti mentali che non sono facilmente misurabili negli animali. Negli esseri umani, essi causano una serie di disturbi che vanno dall’attenuazione dell’affetto a una sindrome stimolante con euforia e mania, che a volte sono interpretati come miglioramento dagli altri o vissuti come sollievo dal paziente [7].

L’effetto incantatore definisce una sfumatura specifica del principio di disabilitazione cerebrale – la tendenza degli individui a rispondere agli effetti disabilitanti del cervello non riuscendo a percepire la loro esistenza o gravità, non collegandoli alla droga, e sopravvalutando i presunti benefici.
Qualsiasi agente psicoattivo può causare disfunzioni mentali e portare all’incantesimo. Meno ovviamente, molti farmaci usati per scopi non psichiatrici – compresi i farmaci cardiovascolari, gli agenti antiipertensivi, gli steroidi, e anche alcuni antibiotici – hanno un marcato potenziale di causare disfunzioni mentali. Far low e Hake [11] passano in rassegna numerose classi di farmaci che possono causare disfunzioni cognitive. Quando un agente psicoattivo interferisce con le funzioni cerebrali, può produrre anosognosia da intossicazione (incantesimo).

L’individuo che diventa agitato su un antibiotico, per esempio, esattamente come un individuo che si agita con un antidepressivo, non è probabile che percepisca la gravità dei cambiamenti mentali, non è probabile che associ i cambiamenti con il farmaco, e se gravemente colpito, può pensare di stare meglio che mai. Sempre come la persona agitata da un antidepressivo, l’individuo può incolpare dell’agitazione un amico, una persona cara o un estraneo, con risultati potenzialmente dannosi.

6. Alcol: il paradigma

L’intossicazione da alcol fornisce il paradigma per l’incantesimo della droga o anosognosia da intossicazione. Gli individui che sono leggermente intossicati da poche once di alcol spesso sottovalutano il loro danno e sovrastimano gli effetti positivi. Come esempio tipico, un individuo che pensa di essere “l’anima della festa” può rivelarsi la morte della festa. Più tragicamente, l’individuo che si sente in grado di guidare la sua automobile può in realtà rappresentare una minaccia per sé stesso e per gli altri.

L’effetto incantatore dell’alcol è stato probabilmente riconosciuto da prima della storia registrata. Tuttavia, gli individui di ogni nuova generazione devono troppo spesso imparare da soli. I giovani sono notoriamente vulnerabili a bere troppo alcool, con conseguenti comportamenti umilianti se non pericolosi, compresi molti incidenti stradali mortali. Solo con alcune “brutte esperienze” molti giovani imparano a porre dei limiti al loro bere e a riconoscere i segnali di avvertimento di intossicazione.

Rispetto alle persone che si intossicano con droghe psichiatriche, gli individui che sono ubriachi hanno maggiori probabilità di percepire che sono sotto l’influenza della loro droga. Possono sottovalutare il grado di tossicità, ma è probabile che sappiano di essere influenzati. Naturalmente, questo non è sempre il caso, e molto spesso le persone devono essere ricordate da amici o familiari che stanno “mostrando” gli effetti del bere troppo. Spesso la persona intossicata negherà gli effetti e diventerà risentita.

Tuttavia, in confronto ai consumatori di droghe psichiatriche, i consumatori di alcol sono più propensi a rendersi conto che la loro droga sta influenzando il loro comportamento. Ci sono diverse ragioni per questo. In primo luogo, l’emivita dell’alcol è molto breve e gli individui spesso iniziano a recuperare (“smaltire”) da un’intossicazione acuta entro un’ora o due dal picco. Pertanto, può sembrare che sapessero di essere “sotto l’influenza”, ma per un certo periodo non erano consapevoli del loro grado di intossicazione.

In secondo luogo, ogni adulto e molti bambini sono ben consapevoli degli effetti intossicanti dell’alcol e riconoscono facilmente il significato di un discorso confuso o di un’andatura incespicante, almeno in altre persone. Al contrario, la stragrande maggioranza delle persone che assumono farmaci psichiatrici prescritti non hanno alcuna esperienza precedente con gli effetti intossicanti di questi farmaci. Né loro né i loro amici probabilmente conoscono i segnali di avvertimento di un’incipiente intossicazione da un farmaco prescritto. La gente in generale non sa che l’intossicazione da psicofarmaci spesso comporta effetti avversi prevalentemente psichiatrici (mentali). Un esempio è il profilo stimolante degli effetti avversi degli antidepressivi SSRI, tra cui insonnia, nervosismo, ansia, acatisia (irrequietezza psicomotoria), irritabilità, ostilità e aggressività, instabilità emotiva e mania. In effetti, troppi professionisti sembrano non essere consapevoli degli effetti avversi psichiatrici dei farmaci, il che ha portato alla recente revisione dell’etichetta FDA per gli antidepressivi che elenca ciascuno di questi effetti stimolanti [13].

In terzo luogo, le persone a contatto con una persona ubriaca probabilmente gli ricorderanno che ha “bevuto troppo”; ma le persone a contatto con una persona intossicata da un farmaco psichiatrico non è probabile che identifichino sintomi come agitazione, irritabilità e instabilità dell’umore come potenziali effetti avversi del farmaco. Molto probabilmente, non sapranno nemmeno che la persona ha recentemente assunto uno psicofarmaco.

In quarto luogo, la maggior parte delle intossicazioni da psicofarmaci non causano manifestazioni fisiche evidenti, come il farfugliare o l’inciampare. Le benzodiazepine possono causare questi sintomi grossolani, ma le benzodiazepine possono causare gravi disabilità mentali senza che l’individuo sembri “ubriaco” [4].

7. Rinforzo sociale per l’incantesimo

Anche se l’effetto incantatore primario è dovuto all’intossicazione e alla disfunzione cerebrale, l’incantesimo è rafforzato da fattori sociali, rendendo gli psicofarmaci forse il più incantatore di tutti gli agenti psicoattivi. Gli individui che prendono psicofarmaci si aspettano che siano utili. Pur sapendo che i farmaci potrebbero rivelarsi inefficaci, non sospettano che spesso causano reazioni avverse ai farmaci che compromettono le funzioni mentali ed emotive. Quasi tutti credono che la FDA non approverebbe uno psicofarmaco che peggiorasse frequentemente i sintomi psichiatrici, quando in realtà una rapida occhiata a qualsiasi etichetta di psicofarmaco approvata dalla FDA confermerà che ogni farmaco psichiatrico causa una varietà di effetti mentali negativi, alcuni dei quali molto gravi, tra cui ansia, depressione, mania e aggressività.

Quando le persone iniziano a sentirsi peggio dopo aver iniziato un farmaco psichiatrico, di solito lo attribuiscono alla loro condizione mentale in declino. Quando il farmaco non funziona, possono diventare disperati nella loro convinzione che “niente può aiutarmi” quando in realtà il farmaco li sta facendo peggiorare. Inoltre, è probabile che l’individuo sia stato esposto al diluvio di materiale promozionale a favore dei farmaci che viene messo in circolazione dalle compagnie farmaceutiche, dalle autorità mediche e psichiatriche e dalle agenzie governative. Tutto questo rafforza un aspetto dell’incantesimo – l’incapacità dell’individuo di riconoscere che il farmaco sta causando il suo deterioramento mentale.

Spesso i medici rafforzano l’incantesimo respingendo le preoccupazioni del paziente riguardo all’agitazione, all’ansia o al peggioramento della depressione dopo aver iniziato un farmaco psichiatrico. I medici raramente danno avvertimenti adeguati ai loro pazienti riguardo agli effetti psichiatrici avversi dei farmaci. I medici quasi mai attribuiscono il declino di un paziente ai suoi psicofarmaci. In nessuno dei miei molti casi il medico che ha prescritto il farmaco si è reso conto che il suo paziente si stava deteriorando a causa del trattamento. In molti casi, il medico ha rifiutato le telefonate di avvertimento dei familiari, e in molti casi ha aumentato la dose del farmaco nonostante l’emergere di reazioni avverse di natura psichiatrica. Nonostante le nuove modifiche all’etichetta degli antidepressivi, ho dovuto pubblicare un recente articolo per mettere in guardia i medici di base dai pericoli che questi agenti comportano [8].

8. Intossicazione acuta

Dalla mia esperienza clinica e dalla ricerca [7] e dalla mia analisi dei documenti sigillati delle aziende farmaceutiche [9], è diventato evidente che le reazioni avverse psichiatriche indotte dai farmaci si verificano con maggiore probabilità quando un farmaco è stato iniziato di recente, quando la dose è stata cambiata, o quando il farmaco viene interrotto. Recentemente la FDA ha incorporato queste osservazioni nei suoi nuovi requisiti per le etichette dei farmaci psichiatrici con avvertimenti specifici che gli effetti psichiatrici avversi sono più frequenti quando i farmaci vengono iniziati o interrotti, o quando le dosi vengono aggiustate [13].

9. Incantesimo cronico

I consumatori di sostanze intossicanti possono diventare cronicamente incantati. Cioè, possono usare droghe per mesi o anche anni senza rendersi conto che sono mentalmente alterati, che le droghe stanno causando l’incantesimo e che non ne stanno veramente beneficiando. Tutto questo è familiare a chiunque abbia avuto a che fare con alcolisti cronici. Tuttavia, nella mia esperienza, l’incantesimo è un risultato quasi inevitabile dell’uso cronico di qualsiasi agente psicoattivo.

In psichiatria, questo effetto incantatore è comunemente riconosciuto negli individui a cui vengono prescritte benzodiazepine a lungo termine. Spesso l’individuo diventa dipendente e compromesso senza rendersene conto. Gli antidepressivi hanno anche effetti negativi a lungo termine che i pazienti non riescono a rilevare. Più volte ho valutato pazienti che hanno preso antidepressivi per anni senza rendersi conto che le loro emozioni sono diventate insensibili, che il farmaco sta causando l’insensibilità, e non stanno funzionando bene come potrebbero in tutta una serie di attività.

10. Effetti variabili dei farmaci

L’incantesimo dei farmaci o l’anosognosia da intossicazione saranno molto diversi in alcune delle loro qualità a seconda del farmaco. Gli antidepressivi, come già notato, producono comunemente un continuum di stimolazione che la persona non riconosce come effetto del farmaco. All’estremo, diventa mania indotta dal farmaco [7,8], una condizione in cui l’individuo è estaticamente incantato nel credere di funzionare ad un livello fantastico. Gli antidepressivi possono anche produrre un effetto ottundente o stupefacente, specialmente con l’uso cronico. Di nuovo, l’individuo non riconoscerà la gravità della condizione o la sua relazione con la droga, e può pensare di funzionare meglio.

Le benzodiazepine producono una serie di effetti incantati che sono molto simili all’alcool, ma spesso senza l’evidente ubriacatura con la parlata confusa e gli inciampi che avvertono l’individuo dell’intossicazione. Gli stimolanti producono un continuum di stimolazione simile a quello degli antidepressivi, ma producono anche un fenomeno specifico di ridotta spontaneità. Il bambino medicato, più apatico e quindi più docile, può essere percepito come migliorato dai genitori e dagli insegnanti, e anche da lui stesso nel suo desiderio di stare fuori dai guai.

I neurolettici producono una devastante disfunzione del lobo frontale bloccando la neurotrasmissione della dopamina, una virtuale lobotomia chimica [2]. Per molti versi all’epitome dell’incantesimo, i pazienti possono diventare come zombie. All’estremo, i pazienti intossicati con neurolettici diventano completamente sotto la spinta della droga, robotici e incapaci di pensare e agire da soli.

11. Relazione con la mania

Alcuni dei pazienti della mia pratica clinica e forense soffrivano di mania indotta da farmaci causata da antidepressivi o stimolanti. La mania – che sia o meno indotta da farmaci – illustra un profondo incantesimo: l’individuo estremamente compromesso pensa di funzionare a un livello grandioso. Qualsiasi cosa che produca anche una lieve euforia sarà in qualche modo incantata. L’euforia è uno dei modi in cui le persone vengono incantate dal trauma cranico, dalla lobotomia e dal trattamento shock. Ma la maggior parte dei pazienti del mio campione di diverse decine non erano né euforici né maniaci. Molti erano ossessionati dalla violenza o dal suicidio in modo cupo e determinato, senza alcun accenno di euforia o mania.

Ciononostante, non si rendevano conto di essere alterati, non riuscivano ad associare il loro comportamento ai farmaci, e credevano di comportarsi in modo razionale e persino necessario. Allo stesso modo, gli stimolanti smorzano la spontaneità e i neurolettici producono un’apatia schiacciante senza che l’individuo diventi euforico, ma il risultato è simile: l’individuo non riesce a riconoscere il grado di disfunzione mentale, non riesce ad attribuire alcuna disfunzione mentale al farmaco, e spesso crede di essere migliorato.

12. Effetti associati all’incantesimo: Amnesia

Quando le intossicazioni da droghe diventano più intense e invalidanti, due fenomeni supplementari complicano il risultato: la perdita di memoria e la depersonalizzazione per il periodo di intossicazione. In ognuno delle diverse decine di casi estremi che ho esaminato, c’era un certo grado di perdita di memoria per gli eventi. A volte era discontinua e a volte era completa. La perdita di memoria di solito non maturava fino a diverse ore dopo l’intossicazione e gli eventi traumatici associati, così che l’individuo era spesso in grado di raccontare gli eventi recenti ai primi soccorritori di emergenza o alla polizia sulla scena.

Più tardi nel corso della giornata, tuttavia, l’individuo di solito ha iniziato a scoprire che i ricordi erano spariti. L’intossicazione da droghe interferisce con la deposizione di ricordi permanenti piuttosto che con il ricordo immediato. Se però gli individui erano deliranti o comunque gravemente compromessi mentalmente durante l’intossicazione, potrebbero non aver mai sperimentato un breve intervallo di funzione di memoria normale.

Molti dei pazienti della mia serie erano profondamente angosciati dalla loro amnesia per gli eventi critici, e hanno lavorato duramente per cercare di ricordare il più possibile. Nel tentativo di ricostruire l’accaduto, hanno esaminato documenti e parlato con persone che sapevano cosa era successo. Di solito li intervistavo settimane o mesi dopo l’intossicazione, e a quel punto non riuscivano più a distinguere facilmente tra ciò che ricordavano e ciò che avevano appreso retrospettivamente da altre fonti. L’esperienza era confusa e sentivano sempre che ciò ostacolava la loro difesa nelle cause penali.

Alcune di queste persone stavano fingendo la perdita di memoria per sembrare meno responsabili delle loro azioni? È sempre possibile, naturalmente, che le persone inventino falsità per favorire la loro difesa nelle cause penali o per sostenere le loro cause contro i medici o le compagnie farmaceutiche. Tuttavia, la maggior parte di questi pazienti ha fatto enormi sforzi per ricostruire gli eventi, indicando un forte desiderio di sapere cosa è successo. Inoltre, nessuna di queste persone aveva una storia criminale precedente. Nessuno di loro era stato diagnosticato come sociopatico. Le loro famiglie e i loro soci li consideravano tutti come persone oneste. Nessuno di loro era precedentemente conosciuto come bugiardo o manipolatore. Molti mi hanno fornito informazioni che in realtà hanno ostacolato i loro casi. E in alcuni esempi, i pazienti non avevano alcun interesse legale, eppure lo stesso schema amnestico persisteva.Per quanto riguarda la qualità costantemente alta del carattere delle diverse decine di persone in questa serie, esse sono state selezionate su questa base. Io esamino i miei casi legali prima di prenderli e se ad un certo punto scopro che non posso fidarmi della persona, mi ritiro dal caso.¹

¹Ovviamente, le norme per il ritiro dai casi clinici o di trattamento sarebbero molto più complesse.

13. Effetti associati all’incantesimo: Depersonalizzazione

La depersonalizzazione e la derealizzazione si sono manifestate in molti casi, ma non in tutti. Un individuo riferiva di aver visto la sua mano sparare con la pistola come se fosse la mano di qualcun altro. Comunemente le persone riferivano che l’esperienza era come un sogno o una trance. Naturalmente, tutti questi sono fenomeni comuni in associazione con qualsiasi trauma. Non ho visto caratteristiche insolite o atipiche in queste esperienze e non ho potuto trovare un modo per identificarle specificamente come indotte dalla droga.

14. Incantesimo e creatività

L’effetto incantatore è parte di una disfunzione più ampia che compromette la funzione dei lobi frontali e del sistema limbico, compresa la creatività, la consapevolezza di sé, la sensibilità sociale, il controllo emotivo, il giudizio e la pianificazione. In effetti, qualsiasi grado di tossicità delle droghe psicoattive è probabile che diminuisca tutte le qualità tipicamente umane che apprezziamo. Gli individui possono pensare di essere più creativi, più perspicaci o più amorevoli che mai mentre sono sotto l’influenza di agenti psicoattivi, ma il risultato finale è solitamente stereotipato e limitato. Poiché gli psicofarmaci di solito non causano le distorsioni percettive associate agli psichedelici, l’assunzione di psicofarmaci raramente produce persino un’illusione di creatività.

15. Un effetto biologico o psicologico?

C’è una differenza tra l’incantesimo (anosognosia da intossicazione) e la negazione psicologica – il rifiuto di assumersi la responsabilità di affrontare la realtà, specialmente le conseguenze delle proprie azioni? Sto commettendo un’offesa che ho spesso criticato in altri – lo scientismo o l’applicazione errata di principi biologici semplicistici a complessi fenomeni psicologici, sociali e spirituali? Forse peggio, sto dando alle persone una scusa per un cattivo comportamento? La mia stessa riluttanza a commettere questi errori intellettuali ed etici ha, semmai, ritardato il mio trarre queste conclusioni nella loro forma più completa.

Gli psicofarmaci non incantano tutti. Molte persone, se non la maggior parte, percepiscono quando uno psicofarmaco li sta danneggiando e smettono di prenderlo prima di incorrere in guai seri. Questo è probabilmente vero per la maggior parte delle droghe, incluse quelle ricreative legali e illegali, anche quelle che causano dipendenza. La maggior parte degli individui percepisce che si sta sviluppando un problema e smette di prendere la droga, almeno in eccesso. Ma il fatto che alcune persone siano più capaci di altre di resistere all’effetto di una droga non risolve la questione dell’origine biologica o psicologica dell’effetto.

La variazione nella risposta può essere di origine fisica o emotiva. Molto probabilmente una varietà di fattori gioca un ruolo nell’intensità o nella direzione dell’effetto di una droga, comprese le qualità della droga e la sua dose, la sensibilità biologica e la salute fisica dell’individuo, la composizione psicologica dell’individuo, la conoscenza degli effetti della droga da parte dell’individuo, l’ambiente in cui l’individuo vive, e il sistema di supporto della persona.

Allo stesso modo, le droghe psicoattive non incantano tutti, ma hanno caratteristiche seducenti che intrappolano molti sfortunati. Chi rimane intrappolato può dipendere da molti fattori, ma lo scopo di questa analisi è stabilire che esiste di fatto un fenomeno che chiamo incantesimo dei farmaci o anosognosia da intossicazione. La mia esperienza clinica suggerisce che la maggior parte delle persone che continuano a prendere psicofarmaci per lunghi periodi di tempo soffrono di incantesimo o anosognosia da intossicazione.

L’argomento più forte per la natura biologica dell’incantesimo è la sua consistenza come reperto attraverso lo spettro di disfunzioni cerebrali dall’intossicazione da sostanze psicoattive alle lesioni cerebrali traumatiche e alla demenza da qualsiasi causa. Dopo la lobotomia, i pazienti spesso negano che sia successo loro qualcosa. Ho valutato casi in cui i pazienti sottoposti a trattamento d’urto si sono doverosamente sottoposti a un danno cerebrale sempre maggiore fino a quando i membri della famiglia sono intervenuti e hanno interrotto il trattamento.

Questo fenomeno clinico generale di anosognosia si trova praticamente in ogni forma di disfunzione cerebrale. Può anche essere visto in individui che sono stanchi o esausti per mancanza di sonno, sovraffaticamento o malattia. Comunemente non afferrano il grado della loro menomazione e non riescono a percepire alcuna connessione tra come si sentono e la loro mancanza di sonno, il sovraffaticamento o la malattia. In alcuni casi, questi individui sviluppano un falso senso di benessere e capacità. Gli altri preoccupati devono ricordare loro che stanno “esagerando”, che hanno perso “lo smalto” e che hanno bisogno di riposare.

Qualsiasi trauma al cervello e alla funzione mentale può avere un impatto incantato sull’individuo. Le vittime di incidenti acuti con trauma cranico spesso non si rendono conto di essere gravemente ferite e cercheranno di rifiutare l’attenzione medica, anche se non possono funzionare. Un mio amico è caduto a capofitto contro un muro mentre correva su un marciapiede scivoloso. Si è rotto un dito, si è tagliato gravemente la faccia e ha avuto una commozione cerebrale. Mentre barcollava in piedi, mi ha spiegato che stava bene. Anche se stavamo andando a pranzo, decise che in realtà stava andando a fare shopping nel negozio contro il cui muro esterno si era scontrato. Con il sangue che gli colava dalla faccia, cercò di inciampare nel negozio, e dovette essere ricondotto alla macchina e portato al pronto soccorso. Era responsabile del suo comportamento così sciocco? Non credo. Un colpo alla testa lo aveva incantato.

Ho già discusso il fenomeno familiare dell’intossicazione da alcool che inganna abitualmente l’individuo a sottovalutare l’alterazione indotta dalla droga, a non apprezzare che la droga è che guida il suo comportamento atipico, e a credere falsamente di funzionare meglio che mai. Non è un caso che l’alcol sia così frequentemente coinvolto in crimini di violenza e altre espressioni di disinibizione. Poiché le persone dovrebbero anticipare i rischi del bere alcolici, l’individuo rimane responsabile del riconoscimento di questi effetti e del controllo del suo comportamento. Ma gli effetti sono reali – un risultato fisico comune dell’assunzione della droga.

L’intossicazione da marijuana fornisce un altro esempio familiare e spesso comico di incantesimo. Gli individui che fumano “droga” spesso si comportano come drogati. In particolare, di solito pensano di condividere battute incredibilmente divertenti e perspicaci. Ma per l’osservatore senza droga, c’è poco umorismo e nessuna intuizione.

La frequenza con cui l’incantesimo è associato alla perdita di memoria a breve termine è un altro argomento per la sua fonte biologica. Nel discutere la sindrome amnestica che segue un trauma al cervello, Bourgeois et al. [1, p. 294] confermano: “La maggior parte dei pazienti con disturbi amnestici mancano di comprensione dei loro deficit e possono negare con veemenza la presenza di danni alla memoria nonostante la chiara evidenza del contrario. Questa mancanza di comprensione può portare a rabbia, accuse e occasionalmente agitazione”.

Sottolineano anche che la confabulazione è frequentemente associata alle sindromi amnestiche. In risposta a domande che richiedono memoria, l’individuo che confabula dà risposte false e spesso poco plausibili. Gli autori ritengono che la confabulazione sia più di una difesa psicologica volta a coprire i deficit e che possa essere collegata alla “perdita di funzioni auto-correttive e di monitoraggio, come si vede nella malattia del lobo bifrontale”. Nel discutere il principio di disabilitazione cerebrale degli psicofarmaci [2], ho applicato il concetto di anosognosia alla scoperta ben documentata che molti pazienti con discinesia tardiva negano di soffrire di movimenti anormali (vedi anche Myslobodsky [14]).

La discinesia tardiva è un disturbo del movimento comune e solitamente irreversibile causato da farmaci neurolettici. Molti individui con discinesia tardiva possono identificare spasmi e contrazioni muscolari evidenti in altri pazienti ma non in loro stessi. L’effetto è per lo più osservato nei detenuti di ospedali psichiatrici e può essere dovuto a una combinazione di danno cerebrale cronico e intossicazione acuta causata da farmaci neurolettici.

Nella lobotomia, l’individuo diventa roboticamente incantato. L’auto-visione è così cancellata che gli individui precedentemente fluenti non possono scrivere alcune semplici frasi su se stessi. In genere non riescono a riconoscere che sono enormemente menomati. Privati della loro capacità di motivazione o autodeterminazione, non perpetrano crimini bizzarri ma sono facilmente guidati da altri. Una simile reazione robotica si osserva in pazienti o detenuti a cui vengono prescritti neurolettici e in bambini a cui vengono prescritti stimolanti. Sempre a causa della distruzione del lobo frontale, diventano più docili e gestibili. Spesso (ma non sempre) non riescono a percepire il loro grado di compromissione e non sanno che i farmaci li hanno fatti comportare in modi non caratteristici.

Lesioni traumatiche ai lobi frontali, lobotomia, farmaci neurolettici e stimolanti influenzano gli animali nello stesso modo in cui influenzano gli esseri umani. Naturalmente, non possiamo conoscere la mente dell’animale non verbale, quindi è difficile valutare il suo grado di anosognosia. Ma il comportamento esteriore dell’animale è identico a quello degli umani. L’animale cerebroleso, lobotomizzato o drogato perde la sua autodeterminazione, i suoi comportamenti diventano più ristretti e compulsivi, e diventa più docile e robotico.

Gli studi clinici controllati che coinvolgono gli psicofarmaci forniscono un altro forte argomento per l’origine biologica dell’incantesimo. In ogni studio clinico che ho valutato, i soggetti che assumono uno psicofarmaco hanno più effetti psichiatrici avversi dei soggetti che prendono il placebo. La mania è una reazione psichiatrica avversa particolarmente comune ai farmaci antidepressivi. È un fatto accertato che più persone diventano maniache durante l’assunzione di antidepressivi che durante l’assunzione di placebo. La mania indotta da farmaci è il prototipo e l’esempio estremo di incantesimo. Mentre l’anosognosia in una forma o nell’altra si osserva in molte varietà di disfunzioni cerebrali, il fenomeno generale dell’incantesimo sembra particolarmente chiaro nei casi di intossicazione da farmaci dove, spesso per un periodo di tempo prolungato, gli individui non riescono a percepire il loro peggioramento della condizione, non riescono a percepire che il farmaco sta causando disabilità, e invece si sentono beneficiati o migliorati.

16. Il ruolo della psicologia e dell’etica

Alcune persone sono più inclini psicologicamente a farsi incantare dalle droghe? Il senso comune e la saggezza clinica suggerirebbero che la vulnerabilità psicologica gioca un ruolo nell’impatto di qualsiasi stress, inclusa l’intossicazione da droghe. C’è un ampio spettro di risposte umane biologiche e psicologiche alle droghe e dobbiamo presumere che la predisposizione giochi un ruolo. Questo significa che le persone inclini alla violenza e al suicidio hanno maggiori probabilità di diventare violente o suicide quando sono sotto l’influenza di una droga psichiatrica?

Di nuovo, il senso comune e la saggezza clinica suggeriscono che è così. Ci sono anche dati di conferma. In studi clinici, gli individui che hanno sofferto un episodio maniacale hanno più probabilità degli altri di diventare maniaci mentre assumono un antidepressivo. Tuttavia, molte persone senza una storia nota di episodi maniacali diventeranno floridamente maniacali durante l’assunzione di antidepressivi [2].

Nella mia esperienza clinica e forense, molti casi di omicidio, caos e suicidio indotti dalla droga si verificano in individui che erano riconosciuti come cittadini modello prima della loro intossicazione da droga.

Di solito non prendo casi per una revisione legale a meno che la storia passata sia negativa per simili comportamenti distruttivi. Molte (ma non tutte) delle vittime del comportamento anormale indotto dalla droga nella mia serie erano individui timidi e forse cauti. Erano persone psicologicamente inibite che si sono liberate sotto l’influenza della droga e hanno espresso le loro frustrazioni o fantasie sottostanti? Non ho trovato alcuna prova di predisposizioni di questo tipo nelle mie approfondite valutazioni cliniche che di solito includevano una revisione di tutti i documenti medici, occupazionali, educativi e legali, e interviste collaterali con familiari, amici e colleghi di lavoro. Come gruppo erano esseri umani rispettosi della legge e dell’etica, ed è puramente speculativo imputare motivazioni inconsce verso la violenza, il comportamento suicida o criminale.

Indipendentemente da qualsiasi dato scientifico, tutte le persone dovrebbero essere incoraggiate in ogni momento ad assumersi la piena responsabilità di se stesse. Questa è la responsabilità degli esseri umani in ogni area della loro vita, che siano sani o malati, sobri o intossicati. Nella mia pratica clinica ho spesso a che fare con persone che sono state ferite al cervello da incidenti, lobotomia, elettroshock, droghe ricreative o farmaci psichiatrici. Ricordo sempre loro il potere dello spirito umano di superare e trascendere la disabilità fisica, compresi i danni e le disfunzioni cerebrali.

Mentre è importante, nell’aiutare le persone, sottolineare il ruolo centrale della responsabilità personale e dell’autodeterminazione nella loro vita, nel valutare la loro condotta precedente dobbiamo prendere in considerazione il loro livello di funzione cerebrale. Dalla lobotomia all’intossicazione da droghe, la perdita della funzione cerebrale rende difficile e a volte impossibile per gli umani mantenere un alto livello di funzionamento etico. I farmaci psicoattivi inducono una disfunzione cerebrale che tende a incantare la vittima in modo che abbia poca consapevolezza di essere alterata e nessuna consapevolezza che la droga sta causando problemi. Spesso c’è un elemento di sovrastima euforica della propria condizione mentale e della propria condotta.

La maggior parte delle osservazioni individuali che ho fatto sono tratte dalla mia esperienza clinica e dalla conoscenza medica generale, e alcune di esse sull’anosognosia sono state ben studiate. Speriamo che le mie osservazioni suonino vere per altri clinici e ricercatori interessati agli effetti dei farmaci. Certamente molti dei miei singoli punti sono ben noti e ampiamente accettati. Prima d’ora, tuttavia, le osservazioni non sono state riunite in un concetto unitario di incantesimo da farmaci o anosognosia da intossicazione.

In sintesi, l’anosognosia da farmaci o da intossicazione porta la vittima a sottostimare il grado della sua compromissione mentale indotta dalla droga. Lo porta anche a non riconoscere che il farmaco gioca un ruolo nel suo stato mentale o comportamento cambiato. Può pensare che la droga non abbia alcun impatto o che abbia qualche effetto benefico. In casi estremi, tipici dell’euforia o della mania indotta dalla droga, l’individuo crede di funzionare meglio che mai, quando in realtà la droga lo sta danneggiando mentalmente in modo grave. In alcuni casi, gli individui incantati dalla droga diventano compulsivamente distruttivi, compiendo atti bizzarri e talvolta orrendi che li avrebbero spaventati quando erano senza droga.

L’incantesimo da farmaci o anosognosia da intossicazione probabilmente colpisce la maggior parte delle persone che assumono psicofarmaci, compresi la maggior parte dei pazienti a cui vengono prescritti psicofarmaci. Aiuta a spiegare perché così tante persone prendono farmaci non psichiatrici e psichiatrici anche quando questi agenti fanno più male che bene.

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