Aspetti scientifici

Alcune note sulla scienza e sulla sua condizione nella società contemporanea. · Richiami di medicina e semeiotica medica, da applicarsi al nostro caso. · La diagnosi dell'ADHD (Sindrome da Deficit di Attenzione e Iperattività) · Alcune controindicazioni della terapia farmacologica · Richiami di medicina e semeiotica medica, da applicarsi al nostro caso. · Comportamenti ADHD o normali variazioni del temperamento? · Sintomi ADHD: disfunzione cerebrale? · I fattori ambientali e interattivi sono ignorati? · I questionari diagnostici sono validi? · Qual è il peso della adattabilità e dei problemi cognitivi? · La diagnosi tiene conto della prospettiva evolutiva? · La diagnosi è utile o dannosa per il bambino? · Vi sono cattive pratiche nella diagnosi e nel trattamento?
Alcune note sulla scienza e sulla sua condizione nella società contemporanea.[Torna Su]

La scienza è la codificazione sul piano teorico delle scoperte ottenute tramite l'utilizzo del metodo scientifico; tale metodo prevede i seguenti passaggi: osservazione, ipotesi, predizione, sperimentazione, validazione o invalidazione dell'ipotesi, tesi. Propri della metodologia scientifica sono inoltre la prudenza, il dubbio e la considerazione che ogni scoperta è comunque relativa e sarà presto o tardi superata da nuove conoscenze: da ciò deriva un atteggiamento di modestia e di relatività nel rapportarsi alla conoscenza acquisita. Dall'approccio scientifico sono quindi sempre, esclusi la soggettività, il giudizio o l'opinione personale.

Vi sono invece, indubbiamente, verità che ogni individuo ha assunto come proprie e nelle quali crede, per propria scelta o fede: tali orientamenti ricadono nell'ambito politico, filosofico, religioso o quant'altro e nulla hanno a che vedere con la scienza.

Il percorso e la metodologia scientifica ci hanno permesso di acquisire conoscenze e di derivarne applicazioni di cui ognuno di noi beneficia. Tali conoscenze scientifiche si sono spinte in un numero così vasto di direzioni che nessuno può permettersi di averne in toto una dettagliata cognizione generale: il grado di conoscenza di ogni singola materia è arrivato a limiti ove la specializzazione è assolutamente necessaria al fine di approfondire lo studio e la ricerca. Ciò ha di fatto mantenuto il divario di conoscenza tra scienziato e cittadino comune, non solo: ha in molti casi condotto ad un parziale isolamento degli scienziati all'interno dei loro rispettivi campi di applicazione e studio.

Troppo frequentemente abbiamo assistito ad annunci entusiastici, fatti anche da autorevoli scienziati, in relazione a scoperte scientifiche, affermate come tali e che erano in realtà semplici ipotesi, per nulla comprovate dalla sperimentazione. Gli enormi interessi economici, oltre alla fama di celebrità e ad eventuali interessi personali, che spesso ruotano attorno al campo scientifico, hanno certamente contribuito, in quei casi, alla distorsione della verità e delle prove.

Siamo giunti al punto in cui, nel corso del 2000, tre delle più autorevoli riviste scientifiche internazionali, "Science", "Lancet" e "Nature", hanno pubblicato un fondo di redazione, nei quali informavano che apporranno una nota, laddove necessita, e specialmente nel caso articoli che di fatto esaltano l'efficacia di prodotti farmaceutici in commercio, precisando che in relazione al tale articolo la rivista "non è in grado di assumersi la piena responsabilità della veridicità dei dati contenuti e che questa è a carico degli autori" [1].

In questa situazione alcuni ricercatori possono trovarsi nella condizione di fornire risposte o di fare affermazioni che gli interlocutori non sono in grado di contestare e che spesso vengono accettate come verità assolute. I meccanismi di controllo e il dibattito scientifico restano poi frequentemente confinati all'interno dello stesso mondo accademico dello specifico settore: in pratica un gruppo giudica se stesso ed i propri membri.

Richiami di medicina e semeiotica medica, da applicarsi al nostro caso.[Torna Su]

La medicina si prefigge di curare - e se possibile guarire - le malattie, nonché di alleviare le sofferenze di chi ne è colpito.

Il vocabolario della lingua italiana, De Voto Oli, definisce la parola "malattia" come "un'anormale condizione dell'organismo causata da alterazioni organiche o funzionali ad andamento evolutivo verso la morte, la guarigione o una nuova, diversa condizione di vita".

Ogni e qualunque malattia è chiaramente identificabile attraverso esami specifici in grado di individuare le anomalie nel corpo, organo, tessuto o cellula: non sulla base del parere soggettivo, né di test che debbano essere "interpretati".

Una branca fondamentale della medicina è la patologia medica. I patologi si occupano di identificare e catalogare tutte le possibili anomalie, ed anche le cause di morte nel settore più specifico della patologia legale. Nei più affermati testi di patologia, la parola "malattia" viene definita come "anormalità della struttura o della funzione di cellule, tessuti, organi o organismi".

Tutte la malattie possibili, dalle più gravi alle più innocue, sono visibili e misurabili tramite le alterazioni che provocano all'interno delle cellule, dei tessuti, degli organi o del loro metabolismo. A queste si aggiungono eventuali eventuali anomalie a livello molecolare che possono causare alterazioni al corretto funzionamento dell'organismo, come definite dalla biologia appunto "molecolare".

Per ogni malattia, dal cancro al raffreddore, la medicina possiede test oggettivi (macchinari, esami di laboratorio, radiografie ed altri mezzi di verifica) che ne provano o meno la presenza, al di là del parere soggettivo di qualunque addetto ai lavori. Le opinioni dei singoli, i pareri personali non contano nulla in medicina: questo è ciò che rende la medicina una scienza.

Possiamo andare oltre in questa illustrazione della metodologia scientifica nella medicina.

La semeiotica medica insegna a distinguere tra sintomi e segni [2].

Il sintomo è ciò che il paziente dice, afferma o fa di sua volontà. Sono sensazioni soggettive, quali lamentarsi di un dolore o riferire di una sensazione di bruciore allo stomaco. I sintomi sono importanti: servono a indirizzare l'indagine clinica, ma come ben sappiamo i sintomi non sono assolutamente mai ritenuti sufficienti per fare diagnosi: possono ingannare. Un individuo può arrivare in pronto soccorso lamentando un fortissimo dolore allo stomaco, ma potrebbe venir riscontrata da un esame una pancreatite acuta, che nulla ha a che vedere con lo stomaco. Come in una indagine di polizia, i sintomi sono quindi semplici indizi, non sono prove che ci permettono di individuare il colpevole.

Ci sono poi i segni. Questi non appartengono alle affermazioni o lamenti del paziente: sono riscontri oggettivi che il medico constata, quali un fegato che è ingrossato, un rumore cardiaco anomalo, una paralisi facciale o un escreato sanguinolento. I segni, sempre tornando al nostro paragone con l'indagine poliziesca, sono prove.

Ulteriori prove possono venire infine dagli esami di laboratorio (esami del sangue, delle urine, ecc.) e dalla diagnostica strumentale (accertamenti radiologici, ecografie, doppler, miografie, risonanza magnetica, ecc.). Quando le prove sono sufficienti e convergono in modo inequivocabile, e solo allora, viene perfezionata la diagnosi.

Possiamo quindi ben vedere, ancora una volta, come ci si affidi, in medicina a valutazioni oggettive (od obbiettive come preferisce definirle il prof. Dioguardi), a prove tangibili: siamo nel campo della scienza.

La diagnosi dell'ADHD (Sindrome da Deficit di Attenzione e Iperattività)[Torna Su]

Di questa presunta patologia non vi è traccia nella storia (a meno che non si vogliano riesumare i lavori di Rudin e della Erlenmeyer-Kimling sulla "minima disfunzione cerebrale", vedi aspetti etici). Non vi sono cioè persone che ne lamentavano la sintomatologia, interpretandola come "patologica", così come possiamo invece affermare nel caso di tubercolosi, peste, ulcera gastrica o qualsiasi altra patologia di natura organica.

Alcuni studiosi hanno osservato, studiando le biografie di noti ed eccelsi personaggi, che molti di questi sarebbero stati etichettati come affetti da ADHD, se fossero vissuti ai nostri tempi negli USA e sottoposti a test quali quelli attualmente utilizzati per la diagnosi dell'ADHD (da Andersen a Bheetowen, da Hemingway a Dalì, da Eisenower allo scienziato Steven Hawkins). Stalin, Mengele ed altri uomini tristemente noti, erano invece bambini assolutamente normali, sempre adottando i criteri attualmente seguiti per la diagnosi dell'ADHD. Per una patologia che secondo i suoi sostenitori colpirebbe una percentuale di popolazione infantile ricompresa tra il 3% ed il 20% (!) ciò appare perlomeno curioso.

Gli antropologi ricordano che una qualunque alterazione genetica negativa che si manifesti, in qualsiasi specie, in una percentuale superiore al 3%, porta inevitabilmente all'estinzione della specie stessa. Perché non ci siamo estinti è quindi un mistero. Si tratterebbe allora di una alterazione positiva? L'ADHD è una nuova entità patologica? La campagna per diffonderne il verbo sarebbe dunque una crociata per la salvezza dell'umanità?

L'ADHD è di fatto una diagnosi fondata unicamente sul riscontro di sintomi. Se in medicina si procedesse seguendo il medesimo criterio diagnostico, giungeremmo per assurdo ad una catalogazione delle malattie simile a quella seguente (diagnostica medica basata sui SINTOMI):

entità sintomatologica vera entità
DOLORANTI fratture, lussazioni, traumi
gravi infezioni acute
nevralgie
cancro in alcune fasi
infarto acuto
alcuni avvelenamenti
soggetti affetti da emorroidi
simulatori
PROSTRATI anemici
malati terminali senza dolore
AIDS
epatopatici
cardiopatici (alcune forme)
disidratati, denutriti
pigri
AGITATI ipertiroidei
epilettici
morbo di parkinson
corea di H. e altre simili
intossicazioni da alcuni farmaci
alcuni avvelenamenti
irritazione ed altri sbalzi umorali
NON PARLANTI collassati / svenuti
coma (di vario grado)
ictus
muti
laringectomizzati
oppositori politici, muti per protesta
religiosi con voto del silenzio

L'utilizzo di un insieme di sintomi, in sostituzione ad un singolo sintomo, non porta evidentemente a nessun ulteriore avanzamento sotto il profilo scientifico.

Al di là dell'aspetto umoristico dell'approccio, non possiamo non rilevare che scopo della scienza è capire, comprendere, e a tal fine è necessario differenziare e trovare affinità o similitudini. Catalogare insiemi sintomatologici non conduce a nessuna verità definita, casomai introduce accorpamenti di entità diverse per natura, origine e forma. Con la parola "ADHD" si rischiano di racchiudere fenomeni di natura e forma completamente differenti tra loro.

I test utilizzati oggigiorno per la diagnosi di ADHD rientrano appieno in questo inconsistente "standard" qualitativo (ecco alcune domande, riferite a bambini di due -otto anni):

Disattenzione
  • spesso non riesce a prestare attenzione ai particolari o commette errori di distrazione nei compiti scolastici, sul lavoro, o in altre attività;
  • spesso ha difficoltà a mantenere l'attenzione sui compiti e sulle attività di gioco;
  • spesso non sembra ascoltare quando gli si parla direttamente;
  • spesso perde gli oggetti necessari per i compiti scolastici o per le attività (per esempio i giochi, compiti di scuola, matite, libri e strumenti);
  • spesso è distratto da stimoli esterni;
  • spesso è sbadato nelle attività quotidiane
Iperattività
  • spesso muove con irrequietezza mani o piedi o di dimena sulla sedia;
  • spesso lascia il proprio posto a sedere in classe o in altre situazioni in cui ci si aspetta che resti seduto;
  • spesso corre e salta dovunque in modo eccessivo in situazioni in cui ciò è fuori luogo;
  • spesso "parla troppo"
Impulsività
  • spesso "spara" le risposte prima che le domande siano state completate;
  • spesso ha difficoltà ad attendere il proprio turno;
  • speso interrompe gli altri od é invadente nei loro confronti (per esempio si intromette nelle conversazioni o nei giochi)

(la pretesa scientificità di criteri come "spesso" e "frequentemente" è una novità assoluta in medicina)

Questi test paiono identici e - a detta dei medici più critici sul fenomeno ADHD - hanno lo stesso valore di quelli che saltuariamente appaiono, specie in alcune riviste femminili ma anche maschili, dove il lettore si diverte ad esprimere il proprio parere su di una serie di domande a risposte chiuse (si/no), per sapere, ad esempio, se è gelosi, timido o "sfortunato". Tali "strumenti" trovano una loro giusta collocazione nella comunicazione mediatica a fine ludico e di intrattenimento: assurgerli a mezzo di diagnosi clinica rischia di apparire quanto meno ridicolo. Ulteriore nota di preoccupazione è data dalla circostanza che sono gli insegnanti - spesso non adeguatamente formati - a somministrare questi test.

Nessuno vuole negare che esistano bambini con problemi di varia natura e genere; che vi siano anche bambini che manifestano un'esasperata iperattività, disattenzione e difficoltà di apprendimento è certo, ma racchiuderli solo ed in un'unica categoria nosologica ed affermare che questi siano un numero così enorme, rischia di apparire come un'operazione di marketing, in quanto le cause di questo fenomeno potrebbero essere molte e diverse.

Quanto poi al numero enorme che viene propagandato (non meno del 3% o il 12% o il 15% o il 20% dei bambini, a seconda della fonte!), qualunque medico o pediatra che abbia avuto una carriera anche solo di pochi anni può chiedere a se stesso e rispondere onestamente alla seguente domanda: quanti casi di questo genere mi sono veramente capitati, quanti ne ho visitati e curati?

Per chiunque nutrisse ulteriori dubbi, riteniamo opportuno promuovere le seguenti riflessioni.

Se l'ADHD è una vera malattia biologica, l'onere della prova è carico di chi lo sostiene.

La prova deve consistere di:

  • alterazioni anatomo patologiche (o biologico - molecolari) rilevanti per sensibilità e specificità, nel rapporto tra la popolazione sana e quella malata;
  • esami clinico strumentali che rilevino alterazioni con sufficiente sensibilità e specificità, nel rapporto tra la popolazione sana e quella malata;

Se ciò esistesse, l'ADHD diverrebbe una malattia neurologica, vi sarebbero test specifici biologici per confermare la diagnosi e nessuno ricorrerebbe più, se non eventualmente in fase anamnestica, all'utilizzo dei test attuali ai fini diagnostici. Ciò permetterebbe persino di evidenziare i malati asintomatici.

Sino a che queste prove non esitono, circa l'organicità di questo fenomeno siamo nel campo delle opinioni.

Affermazioni come quelle udite sinora, quali: "l'ADHD "è un disturbo eterogeneo e complesso, multifattoriale - nell'80% dei casi di natura genetica - associato ad una comorbilità con altri disturbi nel 70% dei casi", non aggiungono né modificano nulla a quanto descritto. Servono forse, utilizzando termini sconosciuti ai profani, ad impressionare il pubblico con piglio sacerdotale.

Si è anche cercato di avvalorare la scientificità dell'ADHD tramite affermazioni relative al consenso di molti autorevoli psichiatri e di alcuni pediatri, ma non è dall'elenco dei sapienti che si trae la verità, tantomeno quella scientifica, bensì dalle prove scientifiche in quanto tali.

Una nota associazione americana, la CHAD, che è significativamente finanziata dalla casa farmaceutica Ciba/Novartis (produttrice del Ritalin, il più venduto farmaco attualmente in commercio per queste "terapie"), definisce l'ADHD una "malattia cerebrale di origine biologica". I ricercatori del National Institute of Mental Heart (NIMH, il centro studi USA per queste patologie), incluso in prof. Castellanos (sostenitore dell'origine biologica al 100% della sindrome), dominano il "Comitato Consultivo Professionale Nazionale" (coordinamento di medici ed esperti) ed approvano il pronunciamento di "malattia" promosso dalla CHAD.

Il prof. Nasrallah [3] fece però lo scanning su maschi adulti trattati per iperattività infantile e concluse: "…l'atrofia corticale può essere un effetto avverso a lungo termine di questo trattamento farmacologico.". Ecco quindi che il "deficit" potrebbe essere causato dal farmaco utilizzato per le cure, e non dalla supposta "malattia" (!). Nonostante il fatto che a tutti i gruppi-soggetto trattati da Castellanos furono somministrati stimolanti, i ricercatori - per lo più del NIMH - seguitarono a dichiarare l'atrofia cerebrale quale prova che l'ADHD fosse una malattia, evitando lo studio di gruppi di bambini droga-esenti. Nel 1996 Castellanos [4] dichiarò: "Uno studio replica con ragazzi stimolanti-esente con l'ADHD è in cantiere." Un simile studio non è mai apparso, e quindi a tutt'oggi è impossibile sapere con esattezza se le disfunzioni segnalate sono causate da qualche patologia oppure dallo stesso farmaco utilizzato per la "cura".

Alla Conferenza di Consenso del 1998, sempre citata come "fonte indiscutibile" dai promotori della soluzione farmacologia, il dr. Swanson (presentatore) e Castellanos [5] riassunsero: "…ricerche recenti forniscono prove che un fenotipo raffinato di ADHD/HKD (disordine ipercinetico) è caratterizzato da riduzione in grandezza in regioni neuroanatomiche specifiche..."

Il prof. Baughman (notissimo esperto internazionale in materia) chiese [6]: "Dr. Swanson, perché non menziona che virtualmente tutti i soggetti con ADHD negli studi di neuroimmagine sono stati sottoposti a terapia stimolante cronica, e che questa stessa terapia è la probabile causa della loro atrofia cerebrale…?". Swanson rispose: "... questa è una questione critica... sto progettando uno studio per investigare ciò", studio anche in questo caso mai effettuato.

La stessa dichiarazione finale della Commissione della Conferenza di Consenso [7], recita: "... non abbiamo un test indipendente e valido per l'ADHD, e non vi sono dati indicanti che l'ADHD sia dovuto ad un mal funzionamento cerebrale…"

Alcune controindicazioni della terapia farmacologica[Torna Su]

Di certo ci sono invece gli effetti collaterali di questo tipo di soluzione farmacologia, nella maggior parte dei casi clamorosamente trascurati:

  • problemi cardiaci (palpitazioni, tachicardia, aritmia cardiaca, dolori al torace, arresti cardiaci);
  • manie, psicosi e allucinazioni, agitazione e ansietà, irritabilità e aggressività, depressione emotiva e crisi di pianto, riduzione dei tempi di reazione, stati confusionali, allentamenti di attenzione e apprendimento, perdita di spontaneità, comportamenti robotici, ossessioni tic e convulsioni, disfunzioni nervose varie;
  • problemi gastrointestinali (anoressia, nausea e vomito, secchezza di fauci, costipazione e diarrea, dolori a stomaco e tubo digerente);
  • effetti sul sistema endocrino (disfunzioni della ghiandola pituitaria, dell'ormone della crescita, ritardi e disfunzioni nella crescita e nello sviluppo e funzionamento sessuale);
  • congiuntiviti, ipersensibilità degli organi sensoriali, allucinazioni, mal di testa;
  • disturbi al comportamento (insonnia, crolli e colassi, per attività e irritabilità, in certi casi accentuazione dei sintomi stessi dell'ADHD) Inoltre si sono osservate in misura statisticamente non trascurabile le seguenti variazioni nel comportamento dei bambini sottoposti a terapia con questi psicofarmaci:
  • persistenza compulsiva, ossessiva e ripetitiva spesso in azioni senza senso, rigidità mentale perdita di elasticità nei ragionamenti, fissità nelle idee, incapacità a focalizzare correttamente;
  • tendenza a comportamenti solitari e isolati socialmente, riduzione della capacità di comunicare e socializzare, tendenza a deresponsabilizzarsi in favore di altri soggetti (è sempre "colpa altrui"), incapacità a giocare in gruppo;
  • comportamenti socialmente inibiti, passivi e sottomessi, atteggiamenti letargici, apatici, stanchezza e pigrezza; incapacità a dimostrare ed esprimere emozioni, inclusi sorrisi o dimostrazioni di depressione, aspetto triste, frequenti crisi di pianto;
  • perdita d'iniziativa nelle azioni e relazioni, perdita di spontaneità, perdita di curiosità e di capacità di stupirsi e provare piacere.

Qui di seguito la risposta ad alcune domande, tratte dalla pubblicazione scientifica "ADHD, la sindrome da deficit di attenzione con iperattività: gli interrogativi non risolti", di William B. Carey, Professore di Clinica Pediatrica all'Università della Pennsylvania, esperto di variazioni del comportamento infantile.

Comportamenti ADHD o normali variazioni del temperamento? [Torna Su]

I criteri DSM-IV per l'ADHD e la letteratura relativa definiscono i comportamenti di inattenzione e iperattività come anormali e differenti dalla norma, usando come elemento chiave il numero dei sintomi. Se il bambino manifesta sei dei nove sintomi di inattenzione o sei dei nove di iperattività/impulsività, al bambino si attribuisce la diagnosi di ADHD. In entrambe le categorie di sintomi, questi sono etichettati con item del tipo "è spesso distratto nelle attività quotidiane", "spesso parla eccessivamente". Nessuno ci dice che cosa si intenda per "spesso" o "eccessivamente". Se i sintomi sono cinque, la diagnosi non si pone; se sono sei, il bimbo ha la diagnosi. Quindi quello che rende questi comportamenti un disturbo non è tanto la caratteristica intrinseca del sintomo, o la qualità della interazione con gli adulti, quanto piuttosto la loro numerosità fino al livello di sei. Si tratta di una decisione del comitato di esperti DSM, che fissa arbitrariamente i livelli sopra i quali inattenzione, iperattività e impulsività diventano patologia. Molti osservatori hanno messo in dubbio la solidità di questo approccio del tutto soggettivo [8,9]. Il principale problema nasce dal fatto che questi comportamenti derivano probabilmente da varie fonti, e in particolare possono essere normali variazioni del temperamento. Ciò che li fa clinicamente rilevanti non è quindi necessariamente il loro numero, ma piuttosto una interazione negativa di uno qualsiasi di questi con le aspettative e le risposte dell'ambiente di vita. Sono la cattiva interazione e il cattivo adattamento tra questi due elementi che amplificano il problema comportamentale e lo rendono disfunzionale. Il grande corpo di ricerca che riguarda il temperamento infantile e il suo significato clinico hanno una grandissima mole di implicazioni che non sono state prese in nessuna considerazione dal sistema diagnostico del DSM. I lavori di Chess e Thomas [10] e di molti altri Autori tra cui Carey e Mc Devitt [11] hanno dimostrato che, benché la patologia dell'ambiente, del bambino o di entrambi, possa essere responsabile del malfunzionamento del bambino, ci sono per contro molti casi in cui la radice patogena è piuttosto in una interazione disadattata tra un bambino normale e un ambiente normale ma incompatibile con quel bambino.

Ogni essere umano ha dei tratti temperamentali geneticamente predefiniti, che sono stati descritti come attività, regolarità dei ritmi biologici, evitamento ad avvicinamento a situazioni di novità, adattabilità, intensità delle reazioni emotive, umore prevalente, tempo di attenzione, distraibilità, soglia di attenzione sensoriale. Nella popolazione generale questi nove tratti variano dal basso all'alto: da alta a bassa attività, da alta a bassa adattabilità, e così via. Queste variazioni di per sé sono normali. Perciò una metà della popolazione è più attiva dell'altra, una metà è meno attenta dell'altra, senza che questo implichi una anormalità [12].

Tuttavia alcuni tratti temperamentali possono comportare un cattivo adattamento e una cattiva interazione con i valori e le aspettative degli adulti. Il temperamento "difficile", definito da bassa adattabilità, umore negativo, alta intensità emotiva, può portare il bambino a sviluppare problemi comportamentali sociali, come dimostrato da Thomas, Chess e Birch già nel 1968 [13] e poi da molti altri. Il temperamento con "basso orientamento al compito" definito da alta attività, bassa attenzione, alta distraibilità, può invece portare il bambino a uno scarso rendimento scolastico, come dimostrato da Keogh e Martin [14,15]. Inoltre ogni tratto temperamentale può essere un potenziale fattore di rischio in un ambiente con questo dissonante, ad esempio un bambino poco attivo in una famiglia di atleti e di sportivi che si aspetta un figlio attivo.

Questi tratti temperamentali, anche se estremi, che espongono al rischio di disfunzioni sociali o scolastiche, non necessariamente tuttavia si traducono in problemi di salute. Bambini "difficili" possono essere comportamentalmente adeguati se la famiglia e l'ambiente sono sufficientemente capaci di accettarli e supportarli [16]. I bambini con "basso orientamento al compito" possono avere risultati scolastici soddisfacenti se la famiglia è supportiva e se hanno una buona capacità intellettiva [17]. Uno studio longitudinale ha dimostrato che solo la metà di quelli con valori estremi di iperattività, inattenzione e alta distraibilità hanno problemi scolastici; l'altra metà ha un rendimento scolastico sufficiente o buono [11]. Ciò che sembra significativo per provocare la disfunzione del bambino non è tanto il numero dei tratti temperamentali lontani dalla media quanto piuttosto se c'è o meno una buona o cattiva adattabilità ("fit"), buona o cattiva interazione, tra questi tratti e le richieste di quel particolare ambiente di vita.

Un altro problema che contribuisce alla insufficiente chiarezza dei criteri diagnostici del DSM è indubbiamente lo studio dei metodi usati. L'indagine diagnostica infatti è basata su campioni clinici di popolazione autoselezionati. Se uno esamina l'alta attività e la bassa attenzione solo in campioni clinici, non può valutare la frequenza con cui questi tratti compaiono anche in bambini normali. Un confronto tra 40 bambini inviati allo specialista per comportamenti fortemente iperattivi e 30 bambini di controllo parimenti iperattivi ma non inviati ha mostrato che "il miglior predittore dell'invio clinico erano la inabilità dei genitori a fronteggiare il comportamento del bambino, i disturbi emozionali del bambino, i problemi scolastici, lo stile educativo genitoriale permissivo" [18]. Studi longitudinali hanno mostrato che questi bambini normalmente funzionanti con iperattività e inattenzione non sono ADHD non diagnosticati ma sono bambini sostanzialmente normali [19].

In sintesi la formulazione diagnostica corrente di ADHD, che subordina la diagnosi a un certo numero di espressioni comportamentali, ignora il fatto che questi comportamenti sono tratti temperamentali fondamentalmente normali che possono comportare un disadattamento non tanto per il loro numero ma per il fatto che ognuno di questi può provocare una interazione disfunzionale tra il bambino e un ambiente con lui incompatibile.

Sintomi ADHD: disfunzione cerebrale? [Torna Su]

Il DSM-IV non lo dice, ma tutti i testi e gli articoli in materia danno per provato che i comportamenti di iperattività e inattenzione siano in gran parte dovuti a una disfunzione cerebrale. Così si dice che la "ADHD è attualmente riconosciuta come un comune disturbo neurocomportamentale del bambino" [20]. La spiegazione più plausibile di questo assunto può risalire alle origini antiche del concetto di ADHD legate ai termini oggi desueti di "danno cerebrale minimo" e "disfunzione cerebrale minima". Questi termini furono abbandonati per il termine ADHD per non avere più alcun riferimento esplicito a un danno o a una disfunzione cerebrale, eppure l'assunzione implicita del danno resta nella mente di chi usa il nuovo termine. Quali dati sostengono questa presunzione implicita? Alcuni studi preliminari di neuroimmagine non hanno mostrato differenze significative tra bambini con ADHD e gli altri. Gli studi più recenti concludono che "le reti fronto-striate possono essere coinvolte nell'ADHD" [21].

Diverse sono invece le evidenze che contrastano la supposta base neurologica dell'ADHD.

  1. 1. Oggi sappiamo che diversi fattori nocivi per il cervello, come l'intossicazione da piombo, la sindrome feto-alcolica, il basso peso neonatale, il trauma cerebrale, possono portare a iperattività e inattenzione [22]. È altrettanto dimostrato che danni cerebrali certi non necessariamente comportano iperattività e inattanzione [23,24].
  2. 2. Nei bambini con ADHD non sono stati riscontrati indicatori neurologici particolari né strutturali né funzionali né chimici [25,26]. Le osservazioni, quando riportate a questo proposito, sono sempre alquanto oscure: non riferiscono a quali aspetti della sindrome sarebbero correlate; non precisano i rapporti di causa-effetto o di semplice associazione; non chiariscono se si riferiscono ad aspetti congeniti o acquisiti dopo la nascita.
  3. 3. D'altra parte è dimostrato che bambini sani con variazioni normali del temperamento registrano differenti funzioni cerebrali. In un campione di 48 bambini di 4 anni studiati con EEGgrafia, quelli che mostrano maggiori competenze sociali esibiscono una maggiore attivazione frontale sinistra, mentre i bambini ad alto evitamento sociale una maggiore attivazione frontale destra [27]. Qualora studi dimostrino differenze neurologiche in bambini con ADHD, questi dovrebbero anche dimostrare che i reperti sono legati all'ADHD e non ad altri fattori come le incompetenze sociali, scolastiche, le differenze temperamentali ecc. Popolazione campione e popolazione controllo richiederebbero una selezione più accurata di quella proposta da varie ricerche.
  4. 4. Le evidenze di una base genetica alla sindrome ADHD [28] non depongono di per sé per una anomalia cerebrale. I dati suggeriscono che i comportamenti ADHD variano geneticamente secondo un continuum nella popolazione generale piuttosto che come un disturbo con variazioni discontinue [9]. D'altra parte forti sono anche le evidenze sul forte contributo genetico alle variazioni temperamentali [29], e alle strategie di soluzione dei problemi [30], che ci siano o no difficoltà sociali e scolastiche.

È sorprendente vedere come il pregiudizio di una base neurologica all'ADHD sia così forte e persistente seppure in assenza di evidenze. È invece evidente che in USA esistono potenti ragioni sociali per cui genitori ed educatori hanno bisogno di pensare che i sintomi ADHD vadano attribuiti a un sistema nervoso deficitario: per i genitori i sensi di colpa e l'evitamento delle responsabilità educative; per la scuola la difficoltà di attuare un sistema flessibile e adattivo; per la medicina il bisogno di difendere il proprio ruolo. Questi fattori sono ben descritti nel dettaglio da Diller e Reid [31,32].

In sintesi, nonostante gli accurati sforzi di talentuosi ricercatori, manca per l'ADHD ogni evidenza di alterazioni patologiche cerebrali. Se questi comportamenti sono semplici variazioni del comportamento normale, resterà difficile che questa patologia cerebrale venga provata in futuro.

I fattori ambientali e interattivi sono ignorati? [Torna Su]

Dopo che la teoria psicologica ambientalista (tutto e sempre colpa della mamma) è, dagli anni '50 in poi, progressivamente tramontata, oggi la maggior parte degli studiosi propende verso la teoria interazionista in cui non c'è predominio della natura o della cultura, ma queste sono strettamente interconnesse dal concepimento alla fine della vita. Ciononostante i criteri DSM-IV dell'ADHD descrivono comportamenti intrinseci al bambino e difficoltà familiari o scolastiche proprie del bambino. Qualità dell'ambiente e interazioni tra questo e il bambino non vengono prese in considerazione. Il pregiudizio che il problema viene interamente dal cervello difettoso del bambino ha scotomizzato la valutazione delle cure educative ricevute dal bambino. Questo pregiudizio ha impedito ogni progresso nella comprensione dei significati del comportamento del bambino e nella identificazione di vie alternative per aiutare quel bambino in quel particolare contesto.

Ora il corpo di ricerca sul temperamento degli ultimi trent'anni dimostra che l'evoluzione clinica è condizionata non solo dalle predispozioni temperamentali innate del bambino, ma anche da come queste interagiscono col contesto di vita. L'evoluzione dei bambini con temperamento "difficile" dipende da come i genitori e gli altri adulti significativi per il bambino forniscono risposte contenitive o conflittuali e avversative al bambino [33,34]. Un gruppo di bambini portoricani di New York erano considerati normali e adeguati dai loro genitori fino a quando non entravano nel sistema scolastico pubblico.

Levine [35] trova che il rendimento scolastico dei bambini con basso orientamento al compito è determinato soprattutto dalle qualità educative di genitori e insegnanti. Purtroppo solo pochi ricercatori hanno studiato gli effetti dell'ambiente sull'ADHD. Alcuni hanno cercato di capire come le difficoltà sociali di una istituzionalizzazione precoce si associano a comportamento inattento e impulsivo [36].

Taylor [37] dimostra che relazioni affettive primarie negative sono fortemente associate con un comportamento iperattivo; Biederman e coll. [38] che conflitti cronici, coesione familiare ridotta, psicopatologia familiare, psicopatologia materna, sono più frequenti nelle famiglie con ADHD che nelle famiglie controllo; Scahill e coll. [39] correlano stress psicosiali a forme severe di ADHD. E in ogni caso la tipologia di ambiente educativo determina fortemente il ricorso all'intervento terapeutico o meno in caso di diagnosi di ADHD.

In sintesi anche nella sindrome ADHD, come nelle altre forme di disadattamento emotivo e comportamentale, ci sono forti evidenze della grande influenza ambientale sull'evoluzione a distanza del destino dei bambini.

I questionari diagnostici sono validi? [Torna Su]

Non è facile presentare una rassegna esauriente dei vari modi in cui oggi medici, psicologi e insegnanti giungono alla diagnosi di ADHD. Il DSM-IV si limita a descrivere i criteri diagnostici, riferisce che al momento non ci sono test diagnostici fisici o di laboratorio affidabili, e lascia al professionista la discrezionalità degli strumenti da usare. Vista la premessa, è naturale che la maggior parte degli operatori scelga i metodi più semplici e disponibili. Di solito la maggior parte dei pediatri o dei medici di famiglia si basa o su una intervista informale ispirata ai criteri del DSM-IV [40]; oppure usa uno dei questionari designati allo scopo. I più noti sono i questionari di Conners: Parent Rating Scale-Revised per i genitori e Teacher Rating Scale-Revised per gli insegnanti, di cui esiste anche una forma abbreviata, e che possono essere compilati in pochi minuti. Questa è la modalità più frequentemente impiegata secondo vari Autori [41,42]. Nonostante la loro grande diffusione, queste scale e la loro standardizzazione su varie popolazioni sollevano diversi e importanti problemi metodologici. Non soddisfano completamente i criteri psicometrici di base. Gli item che definiscono una condizione sono pochi di numero. Ciascun item è definito, lo si è già detto, in termini non operazionali e altamente soggettivi ("parla eccessivamente", "si agita" ecc.). Il compilatore non ha criteri per capire che cosa significa "troppo", "spesso" ecc. La risposta, che deve scegliere sulla frequenza del comportamento tra talvolta e spesso, non reca indicatori di riferimento. Il questionario perciò attribuisce al compilatore la totale responsabilità di decidere non solo se il comportamento c'è o non c'è, ma anche, quando c'è, se esso è normale o eccessivo. Il questionario suppone che la risposta del compilatore sia oggettiva. Le differenze di esperienza, tolleranza, stato emotivo, o altre qualità del genitore o dell'insegnante non vengono tenute in alcun conto. Questi questionari possono essere più una misura del disagio del genitore o dell'insegnante piuttosto che della disabilità del bambino. E nonostante questa vaghezza, i sostenitori delle scale pretendono che queste forniscano una accurata diagnosi di tipo sì-no della sindrome ADHD.

Ma le insufficienze psicometriche delle scale portano ad alcune spiacevoli conseguenze. La correlazione tra diversi tipi di scale usate a questo scopo è molto bassa [43], la concordanza tra adulti diversi che valutano lo stesso bambino è molto bassa, il problema della comorbilità non è valutato. Questa mancanza di precisione delle scale ha portato allo sviluppo di varie tecniche nuove e non ancora validate, come il test di performance continua con EEG [44]. Reid e Maag [45] concludono che: "Dato che le scale di valutazione pretendono di essere oggettive, i professionisti possono derivare dai loro punteggi la diagnosi certa di ADHD. Ma siccome la diagnosi con una scala può essere altrettanto accurata di un lancio della moneta a testa o croce, le scale non possono in alcun modo sostituire la valutazione informata del professionista…".

In sintesi, le scale correntemente usate per la diagnosi di ADHD sono soggettive e impressionistiche, non rappresentano altro che la percezione e il disagio di insegnanti o genitori, non possono sostituire l'intervista clinica e l'osservazione diretta né tanto meno possono deporre per una diagnosi di disfunzione cerebrale.

Qual è il peso della adattabilità e dei problemi cognitivi? [Torna Su]

La definizione del DSM-IV stabilisce che i tratti di inattenzione e impulsività/iperattività devono comportare una disfunzione in almeno due contesti di vita (ad esempio famiglia e scuola). Il DSM-IV menziona anche una vasta gamma di possibili "disturbi e caratteristiche associati". Tra questi vi sono: una bassa tolleranza alla frustrazione, esplosioni di collera, bullismo, labilità di umore, disforia, bassa autostima, rifiuto dai pari. Nonostante la lunga lista di problemi, il DSM-IV presume che l'ADHD sia un disturbo in sé e non una predisposizione per altri problemi.

Vi sono sempre più evidenze invece che i bambini con problemi scolastici e comportamentali attribuiti all'ADHD hanno fattori diversi dalla inattenzione e dalla iperattività che determinano i loro disturbi. I dati depongono nei differenti tratti comportamentali per una presenza di tipiche disabilità cognitive. Le predisposizioni comportamentali sono state variamente descritte, ma in generale sono centrate intorno alle dimensioni di bassa adattabilità e di flessibilità.. In uno studio preliminare del 1979 [46] su 61 bambini inviati dagli insegnanti al neuropsichiatria infantile per problemi di comportamento e di apprendimento, 30 ricevevano dallo specialista una diagnosi di MBD (disfunzione cerebrale minima): questi al Behavioral Style Questionnaire dei genitori erano sì più attivi e meno attenti degli altri 31, ma il tratto che più li differenziava dagli altri era la bassa adattabilità. Nello standardizzare un nuovo questionario per gli insegnanti su bambini prescolari, Billman e Mc Devitt [47] trovano una correlazione di 0.80 tra gli item di impulsività-iperattività e quelli che definiscono la bassa adattabilità. Altri Autori sono arrivati a conclusioni sovrapponibili a proposito della centralità della bassa adattabilità, del tipo "la capacità limitata di modificare il proprio comportamento in funzione delle richieste e dei bisogni del contesto" [48], "il nodo è il modo in cui il bambino regola le proprie reazioni" [37], e "una incapacità nell'autocontrollo" [49]. Come mai gli esperti del DSM hanno trascurato questa importante dimensione comportamentale? Probabilmente per la loro scarsa familiarità col patrimonio conoscitivo del temperamento infantile e in particolare del tratto temperamentale della adattabilità rispetto all'adattamento sociale e scolastico. O forse la confusione è nata anche dal fatto che in genere nel Behavioral Style Questionnaire alta attività e bassa adattabilità sono correlate positivamente [50], come pure bassa persistenza e bassa attenzione correlano positivamente con la bassa adattabilità [51]. Ciononostante la bassa adattabilità è una dimensione autonoma e più potente delle altre nel predire adattamento scolastico e sociale. Un altro fattore altamente coinvolto nei problemi scolastici e comportamentali non considerato nella ADHD sono le disabilità cognitive. Levine [52] ha descritto dettagliatamente "la eterogeneità delle manifestazioni e disfunzioni associate, incontrate nei bambini con difficoltà di attenzione che interferiscono con l'attenzione diretta al compito durante gli anni scolastici". Denckla [53] identifica i processi di pianificazione cognitiva e la memoria di lavoro tra questi. Se questi fattori non vengono sistematicamente indagati, la diagnosi di ADHD può essere impropria.

In questa prospettiva inattenzione e iperattività possono essere una conseguenza e non una causa rispetto a fattori di rischio più potenti come la bassa adattabilità e le disabilità cognitive.

La diagnosi tiene conto della prospettiva evolutiva? [Torna Su]

Come abbiamo visto, il pregiudizio del DSM-IV è che il bambino iperattivo e disattento a scuola abbia qualcosa che non funziona nel suo cervello. E questo pregiudizio può non tenere conto di un altro aspetto, e cioè del fatto che "i nostri corpi e le nostre menti, che sono evolute attraverso millenni di caccia e raccolti nelle savane africane, possono talora non essere evoluti oltre ai bisogni dell'età della pietra per adattarsi a un ambiente altamente artificiale come la scuola moderna. In fondo brevi tempi di attenzione e iperattività potevano essere altamente adatti per i nostri antenati per favorire la loro sopravvivenza in un mondo pieno di predatori" [11].

La scuola moderna nasce appena 400 anni fa; la scuola pubblica per tutti appena 100 anni fa: "i tempi di risposta rapidi adattivi nel mondo della giungla possono essere diventati meno adattivi rispetto al comportamento utile in una società industriale e sempre più organizzata" [54]. Alla luce di queste considerazioni evolutive e antropologiche, la presunzione che il cervello del soggetto iperattivo e attento per tempi brevi sia malato appare poco verosimile.

La diagnosi è utile o dannosa per il bambino? [Torna Su]

Molti Autori sottolineano la gratitudine che la gente prova nel ricevere la diagnosi di ADHD per il proprio figlio o per se stessa. Molti pensano che questa sia una buona pratica di salute mentale perché solleva individui ed educatori dai mille sensi di colpa nell'aver prodotto i problemi dei figli. Affibbiare l'etichetta al bambino conferma l'opinione dei genitori che il bambino funziona diversamente e che i problemi di comportamento non hanno a che fare con loro. La diagnosi di ADHD permette anche alla scuola di ritenere che il bambino sia fonte dei suoi problemi e di ottenere fondi per le risorse delle classi speciali. La certificazione di una malattia medica facilita l'uso di farmaci come il metilfenidato, il cui uso sarebbe molto meno giustificabile nel caso si parlasse di un cattivo adattamento fra bambino da un lato ed educatori dall'altro.

Gli aspetti negativi dell'etichettatura diagnostica non possono comunque essere ignorati:

  1. 1. Questa diagnosi ha un valore pratico limitato per insegnanti, psicologi e medici, in quanto non esplicita i problemi e le risorse di quel particolare bambino. Non contiene informazioni sulle abilità e sui deficit specifici cognitivi del bambino, non indica le aree di lavoro per genitori e insegnanti. Il complesso fenomeno dell'attenzione è codificato in maniera troppo semplicistica per averne un uso clinico. Motivazioni e adattamenti comportamentali non sono analizzati separatamente.
  2. 2. La gestione del problema è inficiata dal fatto che parenti e genitori sono esclusi a priori da ogni responsabilità, e tutto questo insieme alla presunzione che di fatto il farmaco è la sola forma di trattamento. Se non si considerano le influenze dell'ambiente sul comportamento del bambino, si rinuncia da subito a possibili interventi positivi sul problema. Non si considera alcuna interazione tra temperamento infantile e atteggiamenti educativi degli adulti. Reid [55] afferma che gli insegnanti, dato che sono parte dell'ambiente del bambino, sicuramente fanno parte del problema e anche della sua eventuale soluzione. D'altro canto le risorse sempre maggiori offerte ai bambini che ricevono questa diagnosi privano bambini in difficoltà educativa, e senza questa diagnosi di ogni misura di intervento, o possono spingere gli operatori ad estendere impropriamente questa diagnosi.
  3. 3. Questa diagnosi a lungo termine può rivelarsi stigmatizzante e dannosa in misura attualmente ancora non prevedibile. L'etichetta di disfunzione cerebrale apparentemente utile al bambino oggi può essergli nociva domani rispetto al lavoro, al servizio militare, al sistema assicurativo, all'acquisizione di patenti di vario tipo.
  4. 4. "La natura eterogenea dei gruppi oggi identificati con la diagnosi di ADHD di fatto impedisce ogni progresso scientifico, in quanto si oppone a indagare le diverse eziologie e i diversi meccanismi che soggiacciono a questo sintomo, a seguire longitudinalmente le diverse storie naturali, a confrontarsi tra esperti appartenenti a diversi orientamenti" [20].

Vi sono cattive pratiche nella diagnosi e nel trattamento? [Torna Su]

Che uno sia d'accordo o non con i criteri DSM dell'ADHD, è evidente il fatto che a livello pratico questi criteri non sono applicati rigorosamente nella maggior parte dei casi. Due studi recenti, uno su più di 400 pediatri americani [42] e uno su medici di base e pediatri nel Nord Carolina [43], hanno dimostrato che i criteri diagnostici del DSM erano usati in meno della metà dei casi che ricevevano la diagnosi e il trattamento con stimolanti.

Un altro studio ha trovato un drammatico incremento nella prescrizione di questi psicofarmaci a bambini di appena due anni di età [56].

Molti operatori pubblici continuano a pensare che, se lo stimolante porta a un miglioramento del comportamento del bambino, questa è una prova indiretta della diagnosi di ADHD e una buona ragione per continuare il farmaco. Ciò che questi operatori trascurano è che tutti gli stimolanti cerebrali, compresa la caffeina, ottengono il risultato di migliorare le prestazioni specie cognitive in tutti i soggetti, compresi i bambini cosiddetti normali [57,58,59].

Pertanto la grande diffusione del Ritalin come prova ex juvantibus è del tutto irrazionale (Diller, 1998). Inoltre, benché certamente il metilfenidato abbia dimostrato la sua efficacia in molti casi, tuttavia i suoi effetti, se confrontati con un intervento psicologico ben condotto, sono sovrastimati [60].

Si ringrazia per il prezioso contributo il professor William B. Carey, dottore in Medicina, Professore clinico di Pediatria presso la Scuola di Medicina dell'Università della Pennsylvania, direttore della Divisione di Pediatria Comportamentale di Pediatria Generale dell'Ospedale Pediatrico di Philadelphia.

Informazioni più approfondite potranno venire richieste al nostro Comitato Scientifico comitatoscientifico@giulemanidaibambini.org

Aspetti etici

Medicina e pratiche psichiatriche a confronto. · IL DSM - (Manuale statistico e diagnostico dei disturbi mentali), e la sua relazione con l'ADHD (Sindrome da Deficit di Attenzione e Iperattività). · La cura dell'ADHD - dovere di carattere etico o "buon affare"?
Medicina e pratiche psichiatriche a confronto.[Torna Su]

I principi esposti nella sezione "aspetti scientifici" relativamente alla definizione delle malattie e alla loro catalogazione non possono essre completamente applicati in ambito psichiatrico: vari autori hanno infatti contestato ampiamente la validità del termine "malattia mentale" [61].

E' bene ricordare che la psichiatria è tuttavia divisa al suo stesso interno in varie correnti di pensiero (biologica, psicologica, sociale, bio-psico-sociale o eclettica, etc.) e che la corrente biologica, affermatasi ad esempio negli USA, è solo una tra le molte [62].

I sostenitori della psichiatria biologica tendono quindi a dimostrare che le malattie mentali sono "malattie organiche", esattamente come tutte le altre.

A tal fine occorrerebbero tuttavia almeno alcune prove scientifiche inequivocabili, che però non sono disponibili normalmente in psichiatria, per nessuna malattia mentale, anche perché se prove biologiche venissero evidenziate, l'eventuale entità nosologica in questione ricadrebbe nell'ambito della neurologia, in quanto alterazione organica del sistema nervoso centrale. Di qui le frequenti polemiche in letteratura tra neurologi ed una certa psichiatria.

Al fine di semplificare l'esposizione, utilizzeremo come esempio una classica entità nosologica psichiatrica: la schizofrenia.

  1. nonostante le decine di migliaia di autopsie effettuate su soggetti che soffrivano di schizofrenia, mai è stata evidenziata alcuna specifica alterazione patologica.
  2. la diagnosi di schizofrenia si basa unicamente sui sintomi, su ciò che il paziente fa o dice. Non esistono segni che siano indipendenti dalla soggettività. Per confermare ciò (qualora ve ne fosse bisogno ed al di là dell'evidenza), in passato sono stati condotti vari esperimenti su larga scala (vedi ad es. l'esperimento di Rosenham - [63]).
  3. gli esami strumentali utilizzati sino ad oggi, compresi quelli più sofisticati a nostra disposizione (RMN, Spect, Pet, etc.), non hanno dimostrato alcuna variazione, né anatomica, né funzionale, tra il sistema nervoso centrale di un soggetto definito schizofrenico e di uno definito normale o sano.
Questo non significa ovviamente che la schizofrenia non esista come disturbo, ma semplicemente ci invita a riflettere circa l'origine organica del disturbo stesso. Nel suo libro "Insanity", lo psichiatra professor Thomas Szasz [64], ci fornisce un ulteriore stimolo a riflettere. In medicina possiamo rilevare le seguenti situazioni:
Segni Sintomi Condizione
- - sano
+ + malato
+ - malato asintomatico
- + ipocondriaco, simulatore o malattia non determinabile

Questa chiara esemplificazione, trasportata in ambito psichiatrico non può funzionare, venendosi a creare ad esempio nella terza categoria, il caso del malato asintomatico, cioè dello schizofrenico asintomatico, che di fatto è un ossimoro.

E' ovvio che a fronte di tale situazione ricca di evidenti contraddizioni, alcune correnti psichiatriche da secoli abbiano tentato di superare l'ostacolo, cercando di accreditare la psichiatria come scienza biologica. Da questi tentativi nacquero, sempre in relazione al contesto storico del momento, l'ipotesi dello schizococco, del virus, dell'alterazione genetica e più recentemente quella dello squilibrio biochimico dei neurotrasmettitori, anch'esso in discussione all'interno della comunità medica; ipotesi dimostratesi poi false o che rimangono, appunto, semplici ipotesi, ma strenuamente difese da alcuni addetti ai lavori, psichiatri e non, secondo lo stesso identico approccio adottato ai nostri giorni con il fenomeno ADHD. Questo ancora non significa che l'ADHD non esista, ma certamente ci invita ad una grandissima prudenza.

Sempre in questa direzione viaggiano molti attuali presupposti di rilevanza clinica, fondati unicamente su fattori di correlazione. Questo è un tentativo ancor più ambizioso, cioè quello di individuare la causa o meglio l'eziologia. Sebbene tale percorso non sia di fatto necessario all'accreditamento di una teoria biologica per una patologia (non conosciamo le cause del cancro, così come quelle di molte altre malattie organiche, ma nessuno può negare che queste siano organiche, data l'evidenza dei segni e dei riscontri anatomo-patologici e clinico-strumentali), vale la pena di esaminare alcuni fattori di correlazione utilizzati su questo tema in psichiatria.

IL DSM - (Manuale statistico e diagnostico dei disturbi mentali), e la sua relazione con l'ADHD (Sindrome da Deficit di Attenzione e Iperattività).[Torna Su]

Questo manuale venne sviluppato con lo scopo di garantire un linguaggio comune ed una maggiore uniformità di criteri diagnostici in ambito psichiatrico, nelle varie nazioni ed aree geografiche.

Tale scopo aveva una sua ragione, ma col tempo la situazione si è sostanzialmente modificata.

Nel corso degli anni il DSM si è progressivamente accresciuto, con l'aggiunta di molte nuove "patologie" psichiatriche. Ogni nuova entità nosologica elencata viene stabilita attraverso discussione e voto di gruppi di esperti. Questo è un criterio certamente democratico e altrettanto certamente non scientifico.

In medicina non potremmo mai stabilire, per decisione, che il colera non è una malattia e nemmeno che lo è: ciò dipende da prove e fatti incontrovertibili. In psichiatria l'omosessualità e la masturbazione sono state per lungo tempo considerate patologie, mentre oggi non lo sono più; il gioco d'azzardo è sempre stato considerato un problema di carattere morale, oggi ci dicono sia una malattia.

Col passare degli anni, i compilatori del DSM si sono accorti che potevano estendere la propria influenza e i propri interessi nei riguardi di una quantità pressoché infinita di atteggiamenti o problemi umani.

Alcuni osservatori più critici, ricordano le origini storiche di questo particolare approccio psichiatrico, che come vedremo sono da porre in diretta relazione con alcuni aspetti del fenomeno ADHD di nostro interesse.

Nel 1940 lo psichiatra J.R. Rees, nel suo "Piano strategico per la salute mentale" [65], dichiarava: "Se dobbiamo infiltrare le attività sociali e professionali di altre persone, ritengo dobbiamo emulare i totalitaristi ed organizzarci come una sorta di quinta colonna... Abbiamo portato a termine un attacco efficace ad un certo numero di professioni. Le due più facili da colpire sono naturalmente l'insegnamento e la religione, le due più difficili sono la legge e la medicina. Non dobbiamo quindi più parlare di "igiene mentale", ma usare il termine "salute mentale". Agiamo quindi in modo segreto come una vera quinta colonna..."

Qualche anno più tardi, nel 1946, lo psichiatra canadese Brock Chisolm, fondatore della World Federation for Mental Health, una delle massime istituzioni psichiatriche mondiali, scriveva : "...sarà certo un grande vantaggio per il mondo se la psichiatria occuperà quel ruolo di dominio sulla prevenzione, laddove un enorme lavoro deve essere svolto… L'obiettivo finale di qualunque efficace approccio psichiatrico e psicologico è quello di reinterpretare ed eventualmente sradicare i concetti di giusto e sbagliato… Se la razza umana deve essere liberata dal fardello paralizzante della morale, del bene e del male, devono essere gli psichiatri ad assumersi la responsabilità di tale compito." [66]

L'idea di una psichiatria che guida i destini del mondo, procedendo attraverso la selezione della migliore specie umana, si andava quindi già diffondendo da molti anni.

L'eugenetica, principio fondamentale cui i nazisti si ispirarono, nacque ben prima del nazismo e non morì con esso. Il più influente ed importante scienziato dell'era Nazista fu certamente il dott. Ernst Rudin, che nel 1905 aveva fondato la "Società Tedesca per l'Igiene Razziale", assieme a suo cognato, lo psichiatra Alfred Ploetzl [67]. Eletto presidente della "Federazione Internazionale delle Organizzazioni per l'Eugenetica" e del "Comitato per la Psichiatra Razziale" nel 1932 [68], con la salita al potere di Hitler nel 1933, Rudin comandò il programma coordinato da Heinrich Himmler per l'eliminazione di 375.000 cittadini tedeschi ritenuti "inferiori", programma che precedette l'olocausto [69].

Durante il processo di Norimberga furono messi sotto accusa solo i medici che lavorarono direttamente nei campi di concentramento, e nemmeno tutti. Tralasciando alcuni altri, individuati molti anni più tardi, come gli psichiatri Heyde e Lotte, tutte le menti ideologiche dell'eugenetica rimasero e sono rimaste libere di praticare e soprattutto di insegnare [70]. Rudin, in quanto cittadino svizzero, subì solo un breve periodo di arresti domiciliari e morì nel 1952 [71].

Per tornare dalla storia - pur recente - alla cronaca dei nostri anni, l'edizione del 1994, del noto "Comprehensive Textbook of Psychiatry" celebrava Rudin in quanto "padre" delle teorie sulle origini genetiche della schizofrenia. Nel 1990, la National Alliance for Research on Schizophrenia and Depression ha pubblicato un articolo dove si ringraziava Rudin per il suo lavoro pionieristico (!) nel campo della psichiatria genetica [72].

L'allievo e successore di Rudin all'Istituto Kaiser Wilhelm, Dr. Franz J. Kallmann, sposto la propria cattedra al New York State Psychiatric Institute [NYSPI] della Columbia University, dove divenne il responsabile dei programmi di psichiatria genetica [73]. Dopo l'olocausto Kallman testimoniò personalmente in favore dello psichiatra Otmar Von Verschuer, uno dello psichiatri che selezionarono personalmente gli individui da uccidere durante il programma di sterminio. Con l'aiuto di una parte della comunità psichiatrica di allora, Von Verschuer fu condannato a pagare appena 300 dollari di multa e venne liberato [74].

Entrambi collaborarono negli anni 50' al programma statunitense di "Eugenetica negativa", per la soppressione della riproduzione degli individui "inferiori". [75]. Kallman lavorò a lungo con la dottoressa Linda Erlenmeyer-Kimling, esperta di genetica, sempre al NYSPI.

La Erlenmeyer-Kimling, assieme a Kallman, è l'autrice dei primi studi sulla necessità di individuare precocemente i disturbi mentali sin dalla prima infanzia. La precoce identificazione dei bambini come portatori dei geni della follia era anche lo scopo principale del lavoro di Ernst Rudin.

Nel 1971 la American Eugenetic Society cambiò il suo nome, divenendo la American Social Biology Society. [76]: "biologia sociale" era il termine utilizzato dal nazista Ernst Rudin per definire la propria scuola di pensiero. A partire dagli anni 70 ' e 80' i lavori della Erlenmeyer-Kimling sono la base su cui vengono fondati i programmi di screening finalizzati ad individuare nei bambini i segni dei "disturbi mentali". [77]?.

Questi sono tutti rilievi oggettivi di carattere storico, inconfutabili ed espressi in questo contesto senza essere accompagnati da alcuna valutazione di merito.

La cura dell'ADHD - dovere di carattere etico o "buon affare"?[Torna Su]

Il trattamento dell'ADHD (Sindrome da Iperattività e Deficit di Attenzione) attualmente in uso consiste principalmente nella somministrazione di uno psicofarmaco, il metilfenidato, (un anfetaminico in voga tra alcune comunità di tossicodipendenti negli USA occidentali negli anni 70' - ma vi sono altri farmaci specifici che entreranno presto sul mercato): sotto il profilo educativo il bambino viene "addestrato" a risolvere i problemi della sua vita (laddove questi esistono) con una pastiglia. Il metilfenidato, ormai distribuito in modo massiccio, ha condotto persino a fenomeni di spaccio. Non sono rari e vengono anche riportati dai mezzi di stampa, i casi in cui i bambini di famiglie povere, vengono addestrati dai genitori ad essere irrequieti a scuola, al fine di ricevere la diagnosi ed il farmaco. Quest'ultimo viene poi spacciato ad alto prezzo sulle strade e diviene un'interessante forma di guadagno [78]. Per quanto riguarda gli effetti collaterali del metilfenidato a livello cerebrale, consigliamo semplicemente la lettura della recente pubblicazione dal titolo "Ritalin e Cervello" del dr. Heinrich Kremer, docente di tossicologia e medicina sociale, edito da Macro edizioni (febbraio 2002).

La diagnosi negli USA viene fatta sostanzialmente dagli insegnanti, tramite l'utilizzo dei test cui abbiamo accennato. Fondamentale è quindi l'addestramento ed il convincimento della popolazione docente, e tutto ciò introduce ulteriori perplessità, laddove ve ne fosse bisogno...

La polemica sull'ADHD, che è anche all'origine della nostra campagna, ha preso il via proprio negli USA. Quando si propaganda con decisione un certo tipo di intervento sanitario, chi rifiuta di "far curare" i propri figli può venir accusato di carenza di assistenza medica (negligenza) e i figli possono essergli sottratti. Negli Usa vi sono moltissimi contenziosi legali di questo tipo, uno ha riguardato persino il fratello del Presidente degli USA, che si è rifiutato di far "curare" suo figlio [79]. Alcuni mesi or sono il Parlamento USA ha come accennavamo in premessa approvato una legge, dopo innumerevoli altre leggi di livello nazionale [80], con 425 voti favorevoli ed 1 contrario, che impedirà ai genitori di bambini etichettati come affetti da ADHD di accettare qualunque terapia o trattamento essi non condividano [81].

Una prima riflessione in merito a questo evento, riguarda i numeri della votazione; una seconda, evidenzia come la materia sia ritenuta, dalla quasi unanimità dei parlamentari USA (e quindi da tutti i loro consulenti tecnico-sceintifici), soggetto con non comprovate basi medico-scientifiche. Come è noto, nessuno Stato ha mai approvato un dispositivo legislativo similare in merito al colera, alle leucemie infantili, alla distrofia muscolare o qualsiasi altra patologia.

Certo, ridefinendo i comportamenti umani ed etichettandoli come patologie, ogni cosa può divenire una grave e diffusa malattia, a tre condizioni:

  1. che si abbiano i mezzi economici per propagandarla;
  2. che si possieda un qualche tipo di autorità dottrinale per imporla sotto la voce "dati scientifici";
  3. eventualmente, che gli interlocutori siano sufficientemente ignoranti o creduloni.

In passato abbiamo assistito ad esternazioni particolarmente ferme e decise, altisonanti e ribadite con clamore, sulla presunta e consolidata validazione scientifica dell'ADHD. C'è chi è arrivato a citare il numero delle pubblicazioni scientifiche, o ha cercato, più semplicemente, di insultare o denigrare coloro che contestavano tale validazione. Tuttavia in scienza l'onere della prova è a carico unicamente di colui o coloro che pongono un nuovo o differente postulato. Poiché sino ad ora, delle migliaia di pubblicazioni scientifiche sull'ADHD, nessuna prova realmente alcunché, sarebbe persino inutile rispondere, così come non riteniamo utile rispondere (sinora) a coloro che affermano l'esistenza degli alieni sulla terra o delle streghe.

Riteniamo sarebbe opportuno abbassare i toni della polemica, riaccostando la scienza alle caratteristiche di modestia e prudenza che dovrebbero essere proprie di ogni professionista degno di questo nome.

L'allarme lanciato da molte associazioni ed enti a livello nazionale ed internazionale, scaturisce unicamente dalla constatazione dei seguenti fatti:
  • quasi undici milioni di bambini etichettati e sottoposti a trattamenti psico-farmacologici nei soli USA;
  • quasi duecento morti documentate e correlate al trattamento [82];
  • un giro di affari enorme che sostiene questo mercato.

Poiché negli USA, come abbiamo visto, è in corso una vera e propria controtendenza nella somministrazione di psicofarmaci a bambini ed adolescenti, alcune fonti critiche sostengono vi sia un enorme sforzo per trovare sostenitori dell'ADHD in nazioni ritenute secondarie, così da bilanciare ciò che in America dà i primi segni di cedimento del mercato, e l'Italia è certamente tra queste. Quindi, caso più unico che raro e che ha generato non pochi dubbi - la CUF (Commissione Unica del Farmaco) ha "sollecitato" nell'ottobre 2000 la casa produttrice del metilfenidato ad "attivarsi" per avviare le procedure per la registrazione del farmaco sul mercato italiano [83]. Inoltre, le proposte di legge attualmente in esame alla Commissione Affari Sociali della Camera dei Deputati in tema di salute mentale, contengono specifici articoli per attivare lo screening di massa dei bambini nelle scuole e "l'addestramento" degli insegnanti per tale scopo [84].

Naturalmente ai cittadini e persino ai politici, ciò viene spiegato con la necessità di aiutare i bambini e le famiglie, permettendo di individuare precocemente qualsiasi alterazione del comportamento.

Uno stato democratico e liberale dovrebbe essere "al servizio del cittadino" e attivarsi su richiesta dello stesso e non provvedere ad una "catalogazione" dei cittadini, attività peraltro già avvenuta sistematicamente in almeno due occasioni storiche (nella Germania nazista e nella Russia comunista).

Perché allora non rendiamo obbligatorie certe analisi del sangue, così da individuare tutti i portatori di alcune malattie? Per rispondere a questa domanda dobbiamo prima porcene un'altra: sono i cittadini che controllano lo Stato, o è lo Stato che controlla i cittadini?

Informazioni più approfondite potranno venire richieste al nostro Comitato Etico comitatoscientifico@giulemanidaibambini.org

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80. (elenco aggiornato al gennaio 2003)
  • Colorado State - Board of Education Resolution - 11/11/99
  • National Black Caucus of State Legislators - 12/03/99
  • Georgia R1079 - 05/01/00
  • Texas State - Board of Education Resolution - 11/03/00
  • Washington HB 2912 - 26/03/00
  • Connecticut AB 5701 - 28/06/01
  • Hawaii SC Resolution 92 - 12/04/01
  • Minnesota HB 478 - 05/01
  • North Carolina SB 542 - 25/05/01
  • Utah HB 170 - 15/03/01
  • Illinois - SB1718 - 16/07/02
  • Virginia - HB 90 - 01/04/02
  • National - NFWL (National Foundation of Women Legislators) Resolution - 25/11/02
  • Texas - HB 320 - 20/12/02
  • Alaska - SB 5 - introduced and pre filed, not assigned to a commitee yet -10/01/03
  • Arizona - HB 2007 - assigned to House Rules Commitee in Genuary 2003
  • Arizona - SB 1034 - assigned to House Rules Commitee in Genuary 2003
  • Colorado - HB 1172 - - assigned to Senate Rules Commitee in Genuary 2003
  • Hawaii - HB 272 - SB 999 - HB 273 - SB 998 - HB 274 - SB 981 - HB 275 - SB 982 -
All passed first reading 21/01/03
  • Indiana - HB 1974 - to House Committee on Education - 25/01/03
  • Kentuchy - HJR 67 - introduced 10/01/03
  • Massachussetts - SB 674 - to Joint Committee on Health Care - 01/01/03
  • Mississippi - HB 94 - HB 168 - to Committee on Education and Health - 07/01/03
  • New Hampshire - HB 378 - to Committee on Education - 09/01/03
  • Vermont - SB 30 - to Senate Committee on Education - 09/01/03
  • West Virginia - SB 122 - HB 2111 - to Senate Committee on Education - 10/01/03
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82. The truth behind Ritalin - http://www.ritalindeath.com/truth.html , vedi anche "Talking back to Ritalin", Peter Breggin - Common Courage Press, 1998.
83. Nell'Ottobre 2000 il CUF ha invitato l'azienda produttrice del metilfenidato ad avviare le procedure per la registrazione sul mercato italiano. Attualmente il farmaco viene utilizzato in diversi centri a scopo sperimentale, sottoponendo adolescenti ed anche bambini in tenera età al trattamento
84. Vedasi il Nuovo testo unificato della proposta di legge Burani Procaccini - testo unico del relatore - Marzo 2003 - attualmente in esame alla Commissione Affari Sociali della Camera dei Deputati all'art. 14, che recita:
  1. Per l'individuazione precoce delle situazioni di rischio psicopatologico e dei disturbi psichici, il Ministro della salute, con proprio decreto, stabilisce le modalità di realizzazione di specifici programmi atti alla diffusione di appropriati e soddisfacenti interventi presso le scuole, ad iniziare da quelle materne. I programmi devono prevedere procedure di screening e preparazione degli insegnanti.
  2. Il Ministero della salute, con proprio decreto, stabilisce la realizzazione di programmi informativi per la popolazione al fine di ridurre e superare i pregiudizi dello stigma, promuove, inoltre programmi di formazione per medici di medicina generale nel settore della salute mentale e programmi di ricerca per la diagnosi precoce.

Scheda di ulteriore approfondimento sull'ADHD

Qualcosa da sapere sulla malattia ADHD e sulla sua cura · La discussa terapia farmacologica · Facili diagnosi · Interessi contrastanti
Qualcosa da sapere sulla malattia ADHD e sulla sua cura[Torna Su]

La Sindrome da Iperattività e Deficit di Attenzione (ADHD), è stata ufficializzata dall'American Psychiatric Association solo nel 1980 e colpirebbe prevalentemente i maschi.

La seguente è una lista di persone famose che, a torto o a ragione, sono state ritenute "malate mentali" colpite da sintomatologie riconducibili a quelle proprie dell'ADHD:
Hans Christian Andersen, Ludwig van Beethoven, Lewis Carroll, Agatha Christie, Winston Churchill, Stephen W. Hawking , Sergei Rachmaninov, Mariel Hemingway, I Fratelli Wright, Ernest Hemingway, Bill Cosby, Leonardo da Vinci, Salvador Dalì, Dwight D. Eisenhower, Michael Faraday, F. Scott Fitzgerald, Henry Ford, Benjamin Franklyn, Galileo Galilei, John F. Kennedy, Steve Mc Queen, Michael Jordan, Robert Kennedy, John Lennon, Abramo Lincoln, Carl Lewis, Wolfgang Amadeus Mozart, Pablo Picasso, Isaac Newton, Nostradamus, Louis Pasteur, Edgar Allan Poe, Ronald Reagan, Dan Quale, John D. Rockefeller, Eleanor Roosevelt, Alberto Tomba, Steven Spielberg, Sylvester Stallone, Lev Tolstoj, Vincent Van Gogh, Jules Verne, Robin Williams.

Scorrendo questi nomi viene spontaneo chiedersi come abbiano potuto alcuni di loro, con un tale "deficit", dare un contributo d'inestimabile valore culturale per l'umanità.

Il Dottor Paul Elliot ha affermato:

"..Il quoziente di intelligenza medio di persone affette da ADHD è in media più alto delle persone comuni... I malati di ADHD hanno grande creatività intesa non solo in senso artistico (musica pittura etc.), ma anche come genialità nell'affrontare e risolvere problemi e situazioni. I malati di ADHD hanno inoltre strutture cerebrali sensoriali più sviluppate. In poche parole percepiscono suoni, immagini, gusti, odori e sensazioni tattili in misura maggiore, e questo le rende facilmente distraibili. Più si sale nei punteggi del Quoziente di Intelligenza, più si incontrano malati di ADHD, anzi, oltre 160 di IQ, sono tutti malati di ADHD. Se questo è un guaio, un danno del cervello, come vorremmo esserne tutti affetti! Insomma, non è un disagio o un danno, e prima ce ne accorgiamo, prima sapremo adottare approcci corretti verso questa situazione!…"

Sia la Food and Drug Administration (FDA) che la Drug Enforcement Administration (DEA), rispettivamente il Ministero della Sanità ed il Dipartimento Antidroga negli USA, hanno dichiarato che queste presunte patologie "non hanno cause biologiche note".

In un documento datato dicembre 1999, dal titolo "Simulazioni di effetti a lungo termine delle cure al cervello", il NIMH (National Institute of Mental Health) dichiara quanto segue:

"gli stimolanti sopprimono i sintomi della sindrome ADHD ma non la curano in se. Come risultato i bambini affetti da ADHD devono venire spesso trattati con altri psicofarmaci per molti degli anni successivi alla cura".

Quindi non solo pare non essere una cura, ma non migliora neppure il rendimento scolastico dei bambini!

Molti psicofarmaci somministrati su bambini sono "off-label", cioè disegnati e studiati per gli adulti e nulla si sa dei loro reali effetti sui bambini. Malgrado ciò la tesi neurobiologica continua ad imperare con granitica certezza tra certi psichiatri.

Cento anni di osservazione psichiatrica ci hanno peraltro abituato al carattere transitorio di molte malattie mentali, non nel senso che queste vanno e vengono nella vita di un individuo, ma nel senso che si presentano in una certa epoca e in un certo luogo e poi misteriosamente spariscono...


La discussa terapia farmacologica[Torna Su]

Questi psicofarmaci (per esempio il metilfenidato, una potente sostanza stupefacente), sono sul mercato americano da quasi mezzo secolo, per molti rappresentano uno stile di vita ed hanno ancora i loro estimatori.

Scrive Tom Wolfe nel suo articolo "Il cervello senz'anima":

"Eppure, da un capo all'altro dell'America si assiste allo spettacolo di un'intera generazione di ragazzini cui viene propinato il rimedio elettivo per il deficit dell'attenzione: il Ritalin, nome commerciale - depositato dalla Ciba-Geneva - dello stimolante metilfenidato. Io ho conosciuto il Ritalin per la prima volta nel 1966 a San Francisco, dove svolgevo ricerche in preparazione di un libro sul movimento psichedelico o hippie. A volte li vedevi completamente immersi in un delirio totale da Ritalin. Non un gesto, non un'occhiata: potevano essere assorti in qualsiasi cosa - un tombino, le rughe del palmo delle proprie mani - per un tempo indefinito, saltando un pasto via l'altro, fino all'insonnia più totale... puro nirvana da metilfenidato. Fra il 1990 e il 1995 le vendite di Ritalin della Ciba-Geneva sono aumentate del 600 %, perché un'intera generazione di ragazzini americani - dai migliori college del Nordest alle scuole pubbliche più sfigate di Los Angeles e San Diego - era ormai assuefatta al metifenidato, che le veniva diligentemente somministrato ogni giorno dal pusher di fiducia: il medico scolastico."

Tra gli adolescenti americani il metilfenidato è assunto a scopo "ricreativo": è ormai la droga più usata, e la DEA ritiene che molti decessi siano causati dal suo abuso. Nel 1995, in Texas, i ragazzi che ricorsero a cure di pronto soccorso per abuso di Ritalin furono pari a quanti lo fecero per cocaina, e ci furono 200 furti di massicce quantità di metilfenidato, prevalentemente nelle farmacie. Nel rapporto del 20 ottobre del 1995 la DEA dichiara che il numero di casi approdati in pronto soccorso sono in aumento di anno in anno, e che i casi di abuso di metilfenidato accertati sono immensamente superiori ai casi di abuso di ogni altro stimolante della medesima tabella farmaceutica.

Newsweek, nel 1995, scrive che è la droga preferita nei campus, facile da reperire e a basso costo, che gli studenti non la considerano pericolosa.

Ma per quali altri motivo questo tipo di droghe legalizzate hanno avuto una così rapida diffusione di massa?

Nel 1991, una direttiva dell' U.S. Department of Education ai sovrintendenti delle scuole statali impartiva le linee guida per percorsi educativi differenziati per scolari con ADHD. Le scuole ricevono quindi ogni anno centinaia di dollari per ogni studente diagnosticato con ADHD, e da quanto sono in vigore queste tipologie di "rimborsi" le diagnosi si incrementano del 21% all'anno.

A Chicago questo psicofarmaco viene miscelato con eroina e cocaina. A Detroit e Minneapolis/St. Paul viene polverizzato e inalato. La richiesta è talmente alta che non sempre è reperibile per gli usi legali. L'affinità con la cocaina è molto sostenuta dagli studiosi, ma anche con le anfetamine. I consumatori di etilfenidato dichiarano di sentirsi "focused" in modo simile quando assumono cocaina, e il passaggio a quest'ultima droga avviene a dosaggi superiori rispetto a chi inizia senza aver assunto il farmaco.

In verità poco si sa sui meccanismi impliciti e sugli effetti a lungo termine su bambini, perché vi è un solo studio longitudinale che superi i due anni. Tutto quello che si può dire ora è che il metilfenidato funziona sugli adulti come le droghe ad esso simili. Il Comitato Olimpico Internazionale vieta l'uso di metilfenidato agli atleti, in quanto aumenta artificiosamente le loro prestazioni. Errata è l'idea che questa droga sia immune da abuso, persino i bambini delle elementari cercano e trovano dosi in aggiunta a quelle prescritte.

L'International Journal of Addictions elenca più di 100 reazioni avversive causate da questo farmaco. Il dramma di molti genitori è che gli insegnanti minacciano di mettere i loro figli in classi speciali o di optare per l'insegnamento a domicilio se non prendono il farmaco. Stanno aumentando i casi in cui i giudici sottopongono i bambini a Trattamento Sanitario Obbligatorio, forzando ed obbligando i bambini all'assunzione del farmaco anche in caso di opposizione dei genitori.


Facili diagnosi[Torna Su]

Il 27 settembre 2000, il dottor David Fasser, in qualità di rappresentante dell'American Psychiatric Association (APA), dell'American Accademy of Child e dell'Adolescent Psychiatry, dichiarava al "Commmittee on Education and the Workforce", Commissione del parlamento Americano:

"...si stima che l'ADHD sia il più diagnosticato fra i disagi psichici dell'infanzia: dal 3 al 5 per cento dei bambini con un rapporto di tre a uno dei maschi sulle femmine. È stata verificata una sotto diagnosi, e carenze nei servizi medici psichiatrici si riscontrano a danno delle minoranze etniche, soprattutto per gli afro-americani. Sarò chiaro: l'ADHD non è facile da diagnosticare, e non si può rilevare in una visita da 5 o 10 minuti. Molti altri problemi quali ansietà, depressione e disagi nell'apprendimento presentano sintomi simili a quelli dell'ADHD. Ci sono anche altri problemi pediatrici secondari legati a tale malattia. Insomma, l'ADHD e altri morbi psichiatrici sono effettivamente diagnosticabili, sono vere e proprie malattie e affiggono un sacco di bambini."

Per contro, due giorni dopo, il celebre Psichiatra Peter Breggin dichiarava alla medesima Commissione:

"...il numero di bambini che usano queste droghe continua a salire. Uno studio recente in Virgina indica che oltre il 20% dei ragazzi bianchi delle medie ricevono droghe stimolanti durante l'attività scolastica. In Nord Carolina si rileva che il 10% dei bambini hanno ricevuto droghe a scuola o a casa. Non è stato reso pubblico il dato sugli adolescenti, ma è realistica una stima del 15% o più. Dei 53 milioni di bambini iscritti a scuola, più di 6 milioni di loro assumono droghe stimolanti. Queste sostanze sono alla lunga molto più dannose di quanto sembra che certi esperti ritengano. Ho personalmente catalogato diversi effetti collaterali in uno studio a suo tempo pubblicato che cita fonti scientifiche più che attendibili. Spesso gli stimolanti aprono la porta ad ulteriori trattamenti medici psichiatrici. Laddove questi stimolanti inducono ultrastimolazione, questa viene trattata con pericolosi sedativi. La depressione indotta da queste droghe invece è affrontata con antidepressivi altrettanto pericolosi e vietati. Agli scompensi indotti dagli stimolanti nel comportamento dei bambini si risponde con degli stabilizzatori. Si arriva quindi a bambini che assumono fino a quattro/cinque droghe psichiatriche contemporaneamente. È importante che questa commissione comprenda che le diagnosi di ADD e di ADHD sono state sviluppate esclusivamente allo scopo di giustificare e incentivare l'uso di queste sostanze…"

Secondo Fred Baughman Jr. (medico in neurologia pediatrica in California, consigliere medico della Fondazione per il Diritto all'Alfabetizzazione e membro dell'Accademia Americana di Neurologia), i bambini diagnosticati sarebbero il 33% della popolazione scolastica delle elementari. In alcune classi la metà degli scolari assume il Ritalin: il 10-15% dei bambini su scala nazionale sarebbero a rischio, e questa diagnosi raddoppia ogni 4-5 anni.

Nel rapporto del 23 febbraio 1999 del International Narcotics Control Board, si trova scritto che:

"L'uso di sostanze eccitanti, metilfenidato, per la cura del ADHD/ADD è in aumento di un sorprendente 100% in più di 50 paesi. In molti paesi, quali Australia, Belgio, Canada, Germania, Islanda, Irlanda, Paesi Bassi, Nuova Zelanda, Norvegia, Spagna e Regno Unito, l'uso delle sostanze stupefacenti potrebbe raggiungere rapidamente livelli alti quanto quelli degli Stati Uniti, che al momento consumano più dell'85% della quantità totale mondiale. Il Consiglio si appella affinché le nazioni valutino la sovrastima dell'ADHD e frenino l'uso eccessivo del metilfenidato. I pazienti curati con questa droga, che all'inizio degli anni novanta erano nella maggior parte studenti della scuola elementare, includono ora un numero crescente di bambini, adolescenti e adulti. Negli Stati Uniti, è stata "diagnosticata" l'ADHD in bambini di appena un anno!"

Sempre negli Stati Uniti il Disturbo da Carenza di Attenzione (ADD), si è moltiplicato dai 500.000 casi del 1988 ai 4 milioni e 400 mila nel 1997, per superare i 6 milioni oggi. Sta aumentando rapidamente la somministrazione nella fascia 2-4 anni: tra il 1991 e il 1995, l'uso di Ritalin tra i bambini americani in età prescolastica è infatti aumentato del 150%, e quello di antidepressivi come il Prozac è salito addirittura del 200%, come messo in evidenza dall'articolo dell'American Medical Association, nonostante siano ormai schiaccianti le prove raccolte su volontari sani sottoposti a trattamento con farmaci inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRL) che evidenziano come questi farmaci inducano una quota significativa di pazienti al suicidio, al para-suicidio, a commettere omicidi, e creino dipendenza (si legga in proposito la relazione alla Medicines Control Agency redatta dal dott. Prof. David Healy, uno dei massimi esperti di farmaci SSRL del mondo, vedi htpp://www.oism.info/ospiti/articoli/2003-03-gb.htm ).

Il metilfenidato non è comunque l'unico farmaco che viene dato ai bambini e l'America non è l'unico Stato dove questo viene promosso su ampia scala. Si fa uso anche di destroanfetamina, pemolina, matanfetamina, Adderall. I farmaci non eccitanti comunemente usati per il 20% dei bambini e adolescenti che non rispondono ai farmaci stimolanti, per la presenza di patologie indotte dai farmaci stessi sono: Aloperidolo, Pimozide, Clonidina, Guanfacina, Nortriptilina, Amitriptilina, Imipramina, Deprenil, Clomipramina, Desipramina, Bupropione, Fluoxetina, Nicotina, IMAO, Moclobemide, Carbamazepina, Valproato, Litio, Cloropromazina, Venlafaxina, Buspirone, BDZ (fonte A. Rossi, R. Pollice, Dipartimento di Medicina Sperimentale, Clinica Psichiatrica dell'Università dell'Aquila, in "Giornale Italiano di Psicopatologia").

Il fenomeno riguarda la maggior parte dei paesi industrializzati ed è in preoccupante aumento ovunque. In Australia, le prescrizioni di dexamfetamina sono aumentate da 9.937 nel 1990 a 127.377 del 1995. Le prescrizioni di Ritalin da 13.398 a 46.543 nel giro di 4 anni. In Inghilterra 200.000 bambini sono curati con droghe, con tendenza al raddoppio ogni anno, ed in Canada sono già oltre 1.500.000 i bambini dipendenti da psicofarmaci.

Dal 1980 in poi i criteri diagnostici del DSM (il manuale psichiatrico che elenca tutte le possibili patologie, riscontrate scientificamente o meno) sono diventati progressivamente più "elastici", a tal punto che la diagnosi è estensibile potenzialmente a tutta la popolazione scolastica. I comportamenti-sintomo sono definiti in modo molto generico, lasciando all'osservatore un grado di discrezionalità tale da rendere non comparabili le osservazioni ed errata la costruzione di strumenti normativi: di fatto non esiste alcuno strumento di psicodiagnostica indipendente od analisi medica che possa dimostrare con certezza l'esistenza di molte patologie riferibili all'infanzia.

Nel rapporto "2002 American Academy of Pediatrichs - Annual Meeting Attention Deficit Hyperactivity Desorder: Current Diagnosis and Treatment", il dottor Mark L. Wolraich scrive:

"...la diagnosi dell'ADHD resta controversa: dipende da resoconti sul comportamento del bambino estrapolate da varie fonti, in particolare genitori e insegnanti. Ma ci sono spesso discrepanze tra i loro pareri e non esiste un metodo certo per dirimerle. Ad esempio la discrepanza può derivare dal fatto che il comportamento muta a seconda dell'ambiente - a casa ci si comporta diversamente che in classe - inoltre i rapporti suono spesso soggettivi anche perché non ci sono le stesse identiche norme sociali in ogni tipo di ambiente. Gli osservatori si basano solo sul proprio parere, ma senza riguardo al fatto che, parlando di età evolutiva, i diversi gradi di sviluppo e crescita soggettivi introducono ulteriori variabili."

La diagnosi differenziale è particolarmente ardua e l'errore diagnostico supera statisticamente il 50%. Questo problema era già stato evidenziato nel 1996 da un rapporto del "U.S. Department of Justice Drug Enforcement Administration". In uno studio pilota fatto in Canada alcuni anni fa dal Dr. Wendy Roberts, direttore del "Child Developement Centre at Sick Children's Hospital in Toronto": solo due bambini su 10 esaminati e precedentemente etichettati raggiungevano i criteri diagnostici minimi propri dell'ADHD. Sovente la diagnosi è fatta da medici di famiglia (35% delle diagnosi in Canada) che non hanno sufficiente competenza o tempo per fare una diagnosi differenziale.


Interessi contrastanti[Torna Su]

Negli USA ci sono in corso diverse cause legali collettive (Texas, California, New Jersey) per abusi di psicofarmaci, che coinvolgono l'Associazione Americana degli Psichiatri (APA) e l'Associazione degli Utenti (CHADD), per collisione con la casa farmaceutica Novartis. Secondo le ipotesi dell'accusa, l'APA avrebbe accettato denaro dalla Ciba-Geigy e formulato criteri diagnostici per l'ADHD progressivamente più "elastici" ad ogni nuova edizione del DSM, per favorire le diagnosi e lo smercio di Ritalin e di altri psicofarmaci.

La "Children and Adults with Attention Deficit/Hiperactivity Disorder" (CHADD) è la più importante associazione di supporto per i portatori di ADHD, vanta nel suo staff alcuni tra i migliori specialisti in questo disturbo e sostiene rigorosamente la teoria dell'origine biologica di questa sindrome. Particolarmente attiva sul web, risponde e chiarisce ogni dubbio e attacco all'ADHD e al Ritalin con velocità impressionante. I suoi rappresentanti partecipano a conferenze nelle scuole americane sostenendo l'imprescindibile necessità del farmaco, distribuiscono a docenti e genitori opuscoli informativo sull'ADHD, opuscoli che sovente sono l'unica fonte d'informazione nelle scuole; ad un'attenta lettura si scoprirà che l'opuscolo è stampato a cura della Novartis, la casa farmaceutica produttrice degli stessi psicofarmaci suggeriti come cura. Nel 1995 la Novartis sferrò una campagna in grande stile per derubricare il Ritalin dalla tabella II, circostanza che comporta un controllo sulle quantità annuali commercializzabili, chiedendo alla DEA di inserirlo nella tabella III per una fruizione senza problemi di esaurimento di scorte, come spesso ad oggi accade. Questa petizione fu sottoscritta anche dall'American Academy of Neurology e supportata dall'American Psycological Association e American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Una difesa senza precedenti per una droga della tabella II. Prima che la DEA avesse il tempo di rispondere, un documentario televisivo shock documentò che la CHADD aveva incassato nell'arco di cinque anni ben 900.000$ dalla Ciba-Geigy, ora Novartis, la casa farmaceutica che produce il Ritalin.

La DEA fece quindi notare nella sua risposta che:

"...il Comitato di Controllo Internazionale delle Nazioni Unite (INCB), si dichiara ansioso riguardo al fatto che organizzazioni non governative di cittadini siano così attive nelle azioni di lobbing per favorire l'uso del metilfenidato ai bambini."

La "Nationa Alliance for the Mental Health" (NAMI), è la più grande associazione americana di familiari di persone affette da disturbi psichiatrici. La rivista Mother Jones, dicembre 1999, pubblicò documenti riservati della NAMI che proverebbero l'incasso di più di 110 milioni di $ dal 1996 al 1999 provenienti da 18 industrie farmaceutiche. Questa associazione sarebbe guarda caso particolarmente attiva per far approvare nei vari Stati leggi favorevoli al Trattamento Sanitario Obbligatorio (ricovero coattivo contro la volontà del soggetto e dei familiari stessi) ed alla consegna e somministrazione a domicilio di psicofarmaci.

Fred Baughman Jr. asserisce che in cinque anni di tentativi non è riuscito a avere dalla Ciba-Geigy, produttrice del Ritalin, referenze di alcun lavoro scientifico che provino che l'ADD è una vera malattia. Il 17 novembre 1994 scrisse a David Kassler, funzionario della Food and Drug Administration (FDA), chiedendo perché permettessero alla CibaGeigy di descrivere l'ADD come una "sindrome", temine che significa la stessa cosa che malattia. La risposta della FDA fu:

"...riconosciamo che non è stata ancora delineata una distinta patofisiologia del disturbo…". Egli ne deduce che "la FDA permette alla CibaGeigy di perpetuare l'illusione di una malattia per poter vendere massicce quantità di psicofarmaci."

Ci sarebbe un rapporto non casuale tra l'incremento delle diagnosi e l'aumento delle quote ammesse dalla U.S. Drug Enforcement Agency (DEA): da 1700 kg del 1990 a 8000 kg del 1995. A tutto questo va aggiunto un contesto culturale efficentista e il "terrorismo psicologico" di una certa psichiatria, che afferma che i bambini con ADHD tendono a sviluppare "ogni tipo di sindrome".

(una parte sostanziale di questa scheda è stata tratta da una pubblicazione del Prof. Claudio Ajmone, Presidente dell'Osservatorio Italiano sulla Salute Mentale)