L’arteterapia allevia i livelli di depressione e glicemia nei pazienti diabetici:una revisione sistematica e una meta-analisi

Introduzione

Il diabete mellito è un gruppo di disordini metabolici caratterizzati da un elevato livello di zucchero nel sangue per un periodo di tempo prolungato. Secondo i rapporti diffusi dall’International Diabetes Federation (IDF), il diabete ha causato 4,2 milioni di morti nel 2019 in tutto il mondo. Inoltre, più di 1,1 milioni di bambini e adolescenti di età inferiore ai 20 anni convivono con il diabete di tipo 1 (T1D) e il numero di adulti con diabete salirà a 700 milioni nel 2045. Contemporaneamente, il numero di casi con diabete di tipo 2 ( T2D) è in aumento in diversi paesi e circa il 79% degli adulti soffre di diabete ( Patterson et al., 2019).

Inoltre, il diabete è una malattia cronica che richiede cure mediche a vita dopo la diagnosi. Nel 2019, è stato stimato che la spesa sanitaria correlata al diabete ha raggiunto complessivamente i 760 miliardi di dollari a livello globale per le persone di età compresa tra 20 e 79 anni ( Saeedi et al., 2019 ). Diversi studi hanno riportato che l’incidenza di ansia, depressione e altri disturbi mentali nei pazienti diabetici è significativamente più alta di quella nella popolazione generale ( Hajós et al., 2014 ; Vancampfort et al., 2016 ; Smith et al., 2018 ).

Nel frattempo, i bisogni psicologici dei pazienti diabetici possono ridurre la loro compliance con i farmaci, l’esercizio fisico, la dieta e altri metodi di trattamento, con conseguente scarso controllo del livello di glucosio nel sangue (Anderson et al., 2002 ). Inoltre, i disturbi mentali, come la depressione e l’ansia, possono aumentare il rischio di complicanze causate dal diabete. Prove prospettiche hanno indicato che i rischi di complicanze microvascolari e macrovascolari [ad es. ulcerazione del piede, retinopatia, malattia renale cronica ( Gonzalez et al., 2010 ; Iversen et al., 2015 ; Novak et al., 2016 ; Khoo et al., 2019 ), infarto miocardico e ictus ( Lin et al., 2010 ; Scherrer et al., 2011 ; Ting et al., 2013 ; Rådholm et al., 2016)] erano elevati nei pazienti diabetici con depressione.

Pertanto, è estremamente essenziale fornire la psicoterapia per i pazienti diabetici con disturbi mentali.

Attualmente, il principale trattamento psicologico per i pazienti diabetici è la terapia farmacologica. La Cochrane Review del 2012 ha valutato 19 studi randomizzati controllati (RCT) concentrati su interventi farmacologici e psicologici per pazienti diabetici con depressione. I risultati hanno mostrato che l’applicazione di interventi psicologici e farmacologici può essere clinicamente significativa per i pazienti diabetici con depressione e che i farmaci psichiatrici possono controllare moderatamente il livello di glucosio nel sangue ( Baumeister et al., 2014 ).

Tuttavia, i trattamenti a lungo termine sono associati a una serie di effetti collaterali, come sonnolenza, insonnia, agitazione, disfunzione sessuale, aumento di peso, aritmia cardiaca e ipotensione ortostatica ( Pacher e Kecskemeti, 2004). Inoltre, sebbene la consulenza psicologica abbia una significativa efficacia clinica per i pazienti con depressione e ansia, l’alto costo della consultazione la rende inaccettabile per la maggior parte dei pazienti diabetici.

L’arteterapia è una terapia complementare che utilizza l’arte come mezzo per trattare disturbi comportamentali, neurologici o mentali ( Naumburg, 1973 ). Esistono diversi tipi di arteterapia, tra cui arteterapia visiva, musicoterapia, danza/movimento terapia, drammaterapia/psicodramma, ecc. Numerosi studi ( Greco-Vigorito et al., 1996 ; Wallace et al., 2004 ; Ozdemir e Akdemir , 2009 ; Delinsky et al., 2010 ; Hughes e da Silva, 2011 ; Afnan e Rosenfeld, 2015 ; Eum e Yim, 2015 ; Mandić-Gajić G., 2016 ; Sarid et al., 2017 ; Jang et al., 2018 ;Moghaddasifar et al., 2019 ) hanno dimostrato che l’arteterapia è vantaggiosa per i pazienti con depressione post-ictus, disturbi dell’umore e d’ansia perinatali, depressione post-partum, disturbo da stress post-traumatico (PTSD), ecc.

Tuttavia, ad oggi, nessun studio ha valutato gli effetti dell’arte terapia su pazienti diabetici. La presente meta-analisi mirava a valutare gli effetti dell’arteterapia sullo stato psicologico e sul livello di glucosio nel sangue dei pazienti diabetici, ei nostri risultati possono fornire un riferimento affidabile per le future ricerche cliniche.

Metodi

Una ricerca sistematica online è stata eseguita utilizzando i database Cochrane Library, PubMed, Embase e ClinicalTrials.gov dall’inizio al 24 gennaio 2021. La lingua di pubblicazione era limitata all’inglese. La strategia di ricerca è mostrata nell’Appendice 1 . Tutte le ricerche hanno utilizzato la combinazione di termini di intestazione di soggetto medico e termini di testo libero e sono state adattate in base alle specifiche di un database.

Criteri di inclusione ed esclusione

I criteri di inclusione erano i seguenti: (1) RCT; (2) pazienti a cui è stato diagnosticato il diabete (inclusi sia il diabete di tipo 1 che il diabete di tipo 2); (3) utilizzo di un tipo di arteterapia, come pittura, musica, danza/movimento o teatro; (4) inclusione di indicatori di ansia e depressione. I criteri di esclusione erano i seguenti: (1) pazienti con diabete gestazionale; (2) dati incompleti; (3) studi duplicati.

Screening della letteratura, estrazione dei dati e valutazione del rischio di bias

Lo screening della letteratura, l’estrazione dei dati e la valutazione del rischio di bias sono stati effettuati in modo indipendente da due ricercatori. Eventuali discrepanze sono state risolte attraverso una discussione di consenso con un terzo ricercatore. Dopo la selezione degli studi ammissibili, sono stati estratti i dati, inclusi il nome completo del primo autore, l’anno di pubblicazione, il paese di residenza del primo autore, il numero di gruppi di intervento e di controllo, l’età media dei partecipanti, il metodo di intervento, la durata del follow-up , e misure di risultato. Lo strumento di valutazione del rischio di bias (RoB) Cochrane è stato utilizzato nel presente documento per valutare la qualità complessiva. Sono stati valutati il bias di selezione, il bias di performance, il bias di rilevamento, il bias di attrito, il bias di segnalazione e altre fonti di bias. Il rischio di bias per ogni dominio è stato segnalato come basso, poco chiaro o alto.

Analisi statistica

Il software RevMan 5.3 è stato utilizzato per eseguire l’analisi statistica. Per l’analisi dei livelli di glucosio nel sangue e di emoglobina glicata, sono state impiegate differenze medie (MD) con intervalli di confidenza (IC) al 95%. Per quanto riguarda i diversi metodi di valutazione psicologica, per gli esiti di ansia e depressione sono state utilizzate differenze medie standardizzate (SMD) con IC al 95%. La statistica I ²è stata utilizzata, che descrive la percentuale di variazioni tra gli studi dovute all’eterogeneità. Considerando le influenze dell’eterogeneità causate da fattori confondenti sui risultati, è stato utilizzato un modello a effetti casuali per effettuare la meta-analisi. L’analisi dei sottogruppi è stata intrapresa per indagare le fonti di eterogeneità. Quando potevano essere coinvolti almeno 10 studi, sono stati utilizzati il funnel plot e il test di Egger per valutare il rischio di bias di pubblicazione.

Risultati

Screening della letteratura

Lo screening della letteratura ha portato all’identificazione di 5 RCT con l’inclusione di un totale di 396 pazienti diabetici ( Zhao et al., 2005 ; Harel et al., 2013 ; Mandel et al., 2013 ; Eum e Yim, 2015 ; Singh, 2015 ; Gelernter et al., 2016 ; Brandão et al., 2019 ). Inizialmente, sono stati selezionati 1.698 studi, di cui 393 studi duplicati sono stati esclusi utilizzando il software EndNote X9. Dopo aver letto il titolo e l’abstract degli studi rimanenti, sono stati esclusi 1.244 articoli che non soddisfacevano i criteri di inclusione. Inoltre, 56 studi sono stati rimossi dopo aver letto il loro testo completo, inclusi nessun RCT ( n = 23), nessun risultato rilevante ( n= 21), studi non inglesi ( n = 2) e dati incompleti ( n = 10). Il processo di screening della letteratura è mostrato nella Figura 1.

**Figura 1** . Diagramma di flusso del processo di selezione degli studi.

Caratteristiche degli studi inclusi

Le caratteristiche degli RCT inclusi sono riassunte nella Tabella 1 . È stato rivelato che cinque studi sono stati pubblicati in Cina, Israele, Stati Uniti e India dal 2005 al 2016. La dimensione del campione degli studi variava da 13 a 182 e la durata del follow-up variava da 28 giorni a 2 anni . Gli studi inclusi erano RCT con un disegno parallelo. I metodi utilizzati nel gruppo di intervento sono stati la musicoterapia e la terapia pittorica. L’assistenza infermieristica di routine è stata fornita principalmente al gruppo di controllo. I risultati degli studi includevano il livello di glucosio nel sangue, il livello di emoglobina glicata, lo State-Trait Anxiety Inventory (STAI), il Beck Depression Inventory (BDI) e la Symptom Checklist-90-R (SCL-90-R).

Link a tabella 1
Caratteristiche degli studi inclusi

Qualità degli studi inclusi

Dei cinque studi, quattro hanno menzionato “random” nel testo principale. Inoltre, tre studi hanno generato in modo adeguato sequenze di allocazione casuale ( Mandel et al., 2013 ; Singh, 2015 ; Gelernter et al., 2016 ) e uno studio non ha descritto il metodo di generazione di numeri casuali ( Zhao et al., 2005 ). . Le informazioni associate all’occultamento dell’allocazione sono state presentate in due studi ( Mandel et al., 2013 ; Gelernter et al., 2016 ).

Ci sono stati due studi in doppio cieco ( Singh, 2015 ; Gelernter et al., 2016 ), oltre a uno studio in singolo cieco ( Mandel et al., 2013). Per i dati sugli esiti incompleti, solo uno studio presentava un alto rischio di bias poiché il tasso di perdita al follow-up era notevole (33%) ( Mandel et al., 2013 ). Tutti gli studi inclusi avevano un basso rischio di bias di segnalazione originato dalla segnalazione selettiva dei risultati. Uno studio che utilizzava immagini guidate era sospettato di avere altre fonti di pregiudizio ( Gelernter et al., 2016 ). La sintesi del rischio di bias è illustrata nella Figura 2 .

Link a figura 2
(A) Valutazione del rischio di bias con studi selezionati.
(B) Rischio di distorsione grafico e riepilogo.

Meta-analisi

Per gli esiti associati all’ansia, nella meta-analisi sono stati inclusi tre studi ( Zhao et al., 2005 ; Mandel et al., 2013 ; Singh, 2015 ) che hanno arruolato 354 soggetti. I risultati dell’analisi aggregata hanno rivelato che non vi era alcuna differenza significativa nell’ansia tra i gruppi di intervento e di controllo ( P = 0,32) con un SMD di -0,31 [IC 95%, da -0,93 a 0,31]. C’era un elevato livello di eterogeneità tra gli studi inclusi ( P = 0,0004, I ² = 87%; la figura 3 ).

Link a figura
Gli effetti dell’arte terapia sull’ansia

Per l’esito associato alla depressione, nella meta-analisi sono stati inclusi due studi ( Zhao et al., 2005 ; Singh, 2015 ) che hanno arruolato 262 soggetti. I risultati dell’analisi aggregata hanno mostrato che c’era una differenza significativa nella depressione tra i gruppi di intervento e di controllo ( P <0,00001) con un SMD di -1,36 [IC 95%, da -1,63 a -1,09]. Non c’era eterogeneità tra gli studi inclusi ( P = 0,44, I ² = 0%; la figura 4 ).

Link a figura 4
Gli effetti dell’arte terapia sulla depressione

Per il livello di glucosio nel sangue, nella meta-analisi sono stati inclusi tre studi ( Zhao et al., 2005 ; Harel et al., 2013 ; Singh, 2015 ) che hanno arruolato 291 soggetti. I risultati dell’analisi combinata hanno indicato una differenza significativa nel livello di glucosio nel sangue tra i gruppi di intervento e di controllo ( P <0,0001) con una DM di -0,90 [IC 95%, da -1,03 a -0,77]. Non c’era eterogeneità tra gli studi inclusi ( P = 0,65, I ² = 0%; figura 5 ).

Link a figura 5
Gli effetti dell’arte terapia sul livello di glucosio nel sangue

Per il livello di emoglobina glicata, sono stati inclusi nella meta-analisi quattro studi ( Harel et al., 2013 ; Mandel et al., 2013 ; Singh, 2015 ; Gelernter et al., 2016 ) che hanno arruolato 287 soggetti. I risultati dell’analisi aggregata hanno rivelato che non vi era alcuna differenza significativa nel livello di emoglobina glicata tra i gruppi di intervento e di controllo ( P = 0,07) con una MD di 0,22 [IC 95%, da -0,02 a 0,46]. Non c’era eterogeneità tra gli studi inclusi ( P = 0,73, I ² = 0%; Figura 6 ).

Link a figura 6
Gli effetti dell’arte terapia sul livello di emoglobina glicata

Analisi dei sottogruppi e bias di pubblicazione

Tra i cinque studi inclusi, quattro studi hanno utilizzato la musicoterapia, solo uno studio ha impiegato la terapia della pittura e l’analisi dei sottogruppi non è significativa. Il bias di pubblicazione non è stato valutato, perché il numero di RCT inclusi era <10.

Discussione

Questa meta-analisi è stata condotta per valutare in modo completo gli effetti dell’arteterapia sui pazienti diabetici. L’analisi degli studi ammissibili ha mostrato che l’arteterapia può influenzare significativamente i pazienti diabetici riducendo il livello di glucosio nel sangue e alleviando i sintomi della depressione, mentre non ha effetti significativi sui livelli di emoglobina glicata e sull’ansia. Questa è la prima revisione sistematica sugli effetti dell’arteterapia su pazienti diabetici con disturbi psicologici.

Boehm et al. ha condotto una revisione sistematica e una meta-analisi per valutare gli effetti dell’arte terapia sui livelli di ansia, depressione e qualità della vita delle pazienti con cancro al seno. I loro risultati hanno rivelato che l’arte terapia ha un effetto positivo sull’ansia dei malati di cancro, mentre non ha alcuna influenza sul livello di depressione o sulla qualità della vita (Boehm et al., 2014 ). Bradt et al. (2015) hanno sottolineato che la danza/terapia fisica può influenzare positivamente i livelli di depressione, stress, ansia, affaticamento e immagine corporea dei malati di cancro. Tang et al. (2019) hanno dimostrato che l’arte terapia è significativa per il trattamento di ansia, depressione e affaticamento per i pazienti con cancro al seno.

Baker et al. (2018) hanno valutato sistematicamente gli effetti dell’arteterapia sul disturbo da stress post-traumatico. Le loro scoperte hanno rivelato che i sintomi del disturbo da stress post-traumatico sono stati notevolmente alleviati con l’aiuto dell’arteterapia. Brandão et al. (2019) hanno studiato gli effetti dell’arte terapia sulla depressione e i loro risultati hanno indicato che l’arte terapia è un approccio terapeutico sicuro e affidabile non solo per la depressione, ma anche per altri disturbi mentali.

Nella presente revisione sistematica, abbiamo scoperto che l’arte terapia può abbassare il livello di zucchero nel sangue, mentre nessuno studio precedente ha descritto il meccanismo sottostante. Secondo i risultati di alcuni studi correlati, il meccanismo sottostante potrebbe essere correlato al miglioramento della funzione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene (HPA) e alla riduzione del livello di cortisolo. Durante lo stress, l’asse HPA è attivato. I neuroni ipotalamici all’interno dell’asse HPA secernono l’ormone di rilascio della corticotropina che provoca il rilascio dell’ormone adrenocorticotropo (ACTH) dall’ipofisi.

L’ACTH induce la ghiandola surrenale a secernere cortisolo (un ormone dello stress). Insieme, catecolamine e cortisolo aumentano le fonti di energia disponibili promuovendo la lipolisi e la conversione del glicogeno in glucosio (cioè zucchero nel sangue). D’Cunha et al. (2019) hanno scoperto che gli individui con demenza sono in grado di migliorare la funzione dell’asse HPA dopo aver subito la terapia museale. Kaimal et al. (2016) hanno condotto uno studio quasi sperimentale e hanno studiato l’effetto della produzione di arte visiva sul livello di cortisolo di 39 adulti sani e hanno scoperto che quella produzione di arte visiva potrebbe ridurre significativamente i livelli di cortisolo.

Per quanto riguarda i metodi di intervento, nell’attuale meta-analisi, abbiamo notato che il principale metodo di intervento era la musicoterapia. Tuttavia, altri tipi di arteterapia presentavano alcuni vantaggi per il trattamento del diabete, in particolare l’arte terapia visiva. Ad esempio, Isla Pera et al. ha tentato di indicare se il disegno è significativo nell’individuazione dei problemi associati all’adattamento psicosociale nei bambini e negli adolescenti con T1D.

I loro risultati hanno mostrato che la maggior parte dei pazienti aveva una personalità ben bilanciata, mentre c’erano anche segni di difficoltà affettive o psicosociali ( Isla Pera et al., 2013). La ricerca di Vanelli et al. ha rivelato che la pittura può promuovere la comunicazione tra i bambini affetti da T1D e il personale medico. Rispetto alla psicoterapia verbale, i pazienti possono percepire meglio il diabete attraverso l’espressione artistica ( Vanelli et al., 2018 ).

Inoltre, abbiamo scoperto che la maggior parte dei pazienti diabetici che avevano ricevuto la terapia di arte visiva erano adolescenti e bambini con T1D, e c’erano meno pazienti di mezza età e anziani con T2D. Ciò può essere correlato al fatto che l’arteterapia può facilitare meglio la comunicazione con bambini le cui funzioni linguistiche sono sottosviluppate. Tuttavia, circa il 90-95% dei pazienti diabetici soffre di diabete di tipo 2 ( Deshpande et al., 2008).

Per tali pazienti, la terapia dell’arte visiva può essere un intervento conveniente, sicuro e facile per gestire le emozioni negative. Pertanto, per tali pazienti, in particolare i pazienti anziani con diabete di tipo 2, è estremamente essenziale sviluppare ulteriori classi efficaci di arteterapia a causa del declino della funzione cognitiva, dell’attività limitata, della perdita della vista e dell’aumento dell’incidenza di complicanze causate da malattie a lungo termine.

Indipendentemente dai bambini di nuova diagnosi o dagli anziani malati da diversi anni, tutti dovrebbero sottoporsi a un trattamento a lungo termine. Nel periodo di trattamento, sono più inclini a emozioni negative, come ansia, stress, depressione, solitudine, imbarazzo e isolamento. Un cattivo stato psicologico può influenzare il controllo del livello di zucchero nel sangue. Pertanto, il trattamento del diabete non richiede solo interventi medici, ma anche aggiustamenti psicologici ed emotivi. Come terapia complementare, l’arteterapia possiede i vantaggi di basso costo, alta sicurezza, metodi di insegnamento relativamente fissi, facile replicazione, ecc.

L’attuale revisione sistematica contiene una serie di limitazioni. In primo luogo, non è stato possibile evitare l’eterogeneità a causa delle differenze nei metodi di intervento, nel tempo di follow-up, nella dimensione del campione, ecc. In secondo luogo, a causa della limitazione del numero di documenti inclusi, non è stato possibile eseguire un’analisi di sottogruppo significativa, il che ci ha impedito di comprendere gli effetti dell’arteterapia in diverse condizioni. Infine, questa revisione sistematica si è concentrata solo su ansia e depressione nei pazienti diabetici e non sono stati analizzati altri indicatori clinicamente significativi, come la qualità della vita e la funzione sociale, che limitavano la valutazione degli effetti clinici dell’arteterapia sui pazienti diabetici.

Conclusioni

L’applicazione dell’arte terapia è significativa per il trattamento di pazienti diabetici con alti livelli di glucosio nel sangue e depressione. Tuttavia, è estremamente essenziale includere ulteriori RCT di alta qualità con una dimensione del campione più ampia per valutare in profondità gli effetti dei diversi tipi di arteterapia sullo stato di salute mentale dei pazienti diabetici.

Finanziamento

Questo studio è stato sostenuto finanziariamente dal progetto di ricerca scientifica della Commissione sanitaria della regione autonoma di Ningxia Hui, Cina (concessione n. 2020-256-27). Il finanziatore non ha avuto alcun ruolo nella progettazione dello studio, nella raccolta e nell’analisi dei dati, nella decisione di pubblicare o nella preparazione del manoscritto.

Conflitto d’interesse

Gli autori dichiarano che la ricerca è stata condotta in assenza di rapporti commerciali o finanziari che possano essere interpretati come un potenziale conflitto di interessi.

Riferimenti

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L’arteterapia allevia i livelli di depressione e glicemia nei pazienti diabetici:una revisione sistematica e una meta-analisi

Introduzione

Metodi

Risultati

Discussione

Conclusioni

Finanziamento

Conflitto d’interesse

Riferimenti

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