La depressione infantile: un luogo per la psicoterapia

Uno studio sui risultati che mette a confronto la psicoterapia psicodinamica individuale e la terapia familiare

Judith Trowell MBBS, DCH, DPM, FRCPsych, Ilan Joffe MRCPsych, Jesse Campbell, Carmen Clemente MRCPsych, Fredrik Almqvist MD, PhD, Mika Soininen MD, Ulla Koskenranta-Aalto MD, Sheila Weintraub MA, Gerasimos Kolaitis MD,Vlassis Tomaras MD, Dimitris Anastasopoulos MD, Kate Grayson BA, MSc, FRSS, Jacqueline Barnes BSc, MSc, PhD e John Tsiantis MD, DPM, FRCPsych 
Pubblicato su Psichiatria europea dell’infanzia e dell’adolescenza,  2007, volume 16 , pagine157–167
Traduzione in italiano a cura del Dott. Claudio Ajmone per GiùleManidaiBambini.org

Testo originale in inglese, disponibile a questo link

Estratto

Sfondo: Sebbene sia considerato clinicamente efficace, c’è poca ricerca sistematica che conferma l’uso della psicoterapia psicodinamica individuale o della terapia familiare come trattamenti per la depressione nei bambini e nei giovani adolescenti.

Obiettivi: Uno studio clinico ha valutato l’efficacia di queste due forme di psicoterapia nel trattamento della depressione moderata e grave in questo gruppo di età.

Metodi: Uno studio di controllo randomizzato è stato condotto con 72 pazienti di età compresa tra 9 e 15 anni assegnati a uno dei due gruppi di trattamento.

Risultati: Sono state osservate riduzioni significative dei tassi di disturbo sia per la terapia individuale che per la terapia familiare. Un totale del 74,3% dei casi non era più clinicamente depresso dopo la Terapia Individuale e il 75,7% dei casi non era più clinicamente depresso dopo la Terapia Familiare. Ciò includeva casi di Distimia e “Doppia Depressione” (Disturbo Depressivo Maggiore e Distimia coesistenti). C’è stata anche una riduzione complessiva delle condizioni di co-morbilità in tutto lo studio. I cambiamenti in entrambi i gruppi di trattamento erano persistenti e c’era un miglioramento continuo. Al follow-up sei mesi dopo la fine del trattamento, il 100% dei casi nel gruppo Terapia individuale e l’81% dei casi nel gruppo Terapia familiare non erano più clinicamente depressi.

Conclusioni: Questo studio fornisce prove a sostegno dell’uso di forme mirate di terapia psicodinamica individuale e terapia familiare per la depressione da moderata a grave nei bambini e nei giovani adolescenti.  

Introduzione

Sebbene sia considerato clinicamente efficace, c’è poca ricerca sistematica sull’efficacia della psicoterapia psicodinamica individuale o della terapia familiare nel trattamento della depressione nei bambini e nei giovani adolescenti. La maggior parte delle prove disponibili sui trattamenti psicologici riguarda la terapia cognitivo comportamentale (CBT) o la terapia interpersonale [12]. Sebbene la CBT sia promettente a breve termine, studi precedenti [4,5,35] hanno riscontrato alti tassi di ricaduta, suggerendo la necessità di un trattamento di prosecuzione o di richiamo. La psicoterapia psicodinamica mantiene la promessa di effettuare cambiamenti più duraturi nella depressione infantile migliorando la capacità di risolvere i conflitti interni ed esterni nel tempo [25].

Con la natura grave della depressione infantile/adolescenziale è fondamentale che trattamenti con efficacia ed effetti più che transitori, e con il potenziale per una riduzione dei rischi cumulativi, siano forniti prontamente e abilmente.  

Ci sono alcune prove a sostegno dell’uso di farmaci antidepressivi nel trattamento della depressione infantile. Precedenti studi controllati con placebo hanno riportato tassi di risposta alla monoterapia con fluoxetina del 52% e del 56% [13,14] nei casi di depressione maggiore. Lo studio TADS [29] ha riportato un tasso di risposta del 60,6% alla monoterapia con fluoxetina per il disturbo depressivo maggiore e del 71% quando la fluoxetina è stata combinata con la CBT. Tuttavia, l’uso degli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina nella popolazione di età inferiore ai 18 anni sta diventando sempre più limitato a causa del rapporto rischio/beneficio [8]. È quindi importante identificare modalità di trattamento alternative per la depressione nei bambini e nei giovani adolescenti.  

Sebbene la CBT sia risultata superiore agli interventi di confronto nel trattamento del Disturbo Depressivo Maggiore (MDD) in bambini/adolescenti in 4 su 6 studi randomizzati [18], sono state identificate alcune limitazioni: i casi gravi di depressione non sono stati inclusi, né erano casi con molti problemi di comorbidità come disturbo della condotta o autolesionismo ripetuto. Una serie di limitazioni metodologiche nella ricerca esistente fino ad oggi sono state identificate anche in una revisione della ricerca sul trattamento [19].

Muratori et al. [30] hanno dimostrato che la psicoterapia psicodinamica è efficace nel trattamento dei disturbi interiorizzanti nelle cure ambulatoriali di routine; i benefici di tale trattamento si sono manifestati sia immediatamente che con insorgenza ritardata (“effetto dormiente”).

Numerosi fattori suggeriscono un posto per la terapia familiare nel trattamento della depressione nei bambini. I genitori possono essere agenti importanti per il cambiamento comportamentale, poiché un atteggiamento genitoriale positivo può essere un potente contributo all’autostima nell’infanzia/ adolescenza [20,27]. Ci sono ora molte prove che l’ambiente familiare può contribuire alla depressione infantile [11]. Anche i bambini depressi che vivono in un ambiente conflittuale hanno tassi di recidiva più elevati [2].

C’è una forte evidenza di un’associazione tra depressione nei bambini e problemi nei membri della famiglia, comprese le relazioni familiari disfunzionali [17]. Fattori come l’elevata critica da parte dei genitori, la discordia familiare e la scarsa comunicazione tra genitore e figlio sono stati associati all’insorgenza e al decorso del disturbo depressivo giovanile. Goodyer et al. [16] hanno concluso che gli interventi psicosociali con parenti di primo grado e le attuali strette amicizie dovrebbero essere considerati come parte di una strategia di trattamento per il primo episodio di Disturbo Depressivo Maggiore nei bambini/adolescenti.  

Lo scopo di questo studio era di condurre una sperimentazione di due forme stabilite ma non ancora convalidate di psicoterapia per la depressione maggiore nell’infanzia/adolescenza: (i) Psicoterapia psicodinamica individuale focalizzata (“Terapia individuale”) con un focus sulle relazioni interpersonali, stress della vita e attaccamenti disfunzionali basati sul modello di Malan [28] e Davenloo [10] che forniscono linee guida su psicodinamica, formazione e tecniche in psicoterapia breve dinamica. (ii) Terapia familiare integrativa sistemica (“Terapia familiare”) con un focus sulla disfunzione familiare, ma senza un’attenzione specifica ai conflitti intrapsichici irrisolti e alla prima infanzia [6,7,34]. Questi trattamenti sono stati confrontati in tre contesti culturalmente diversi, utilizzando un approccio manualizzato.  

È stato ipotizzato che la terapia individuale sarebbe stata un trattamento efficace per la depressione e che il miglioramento sarebbe stato mantenuto e continuo. La terapia familiare potrebbe anche essere efficace nel trattamento della depressione. Sulla base dei risultati di Brent et al. [5] che ha dimostrato un tasso di risposta del 37,9% per la depressione con la terapia familiare, è stato ipotizzato che la terapia familiare potrebbe non essere efficace quanto la terapia individuale nel trattamento della depressione.

Ulteriori ipotesi sono state fatte per quanto riguarda la sequenza di risposta (cambiamento interno vs interazione sociale) e predittori di risposta tra i due gruppi di terapia utilizzando altre misure così come i cambiamenti del funzionamento psicosociale basati sulla scala di adattamento sociale per i bambini e il dispositivo di valutazione familiare . Questi saranno riportati nei documenti successivi.

Metodi

Uno studio di controllo randomizzato è stato condotto a Londra (Tavistock Clinic), Atene (Aghia Sophia Children’s Hospital) e Helsinki (Children’s Hospital), con 72 pazienti di età compresa tra 9-15 anni assegnati alla terapia individuale (FIPP) o alla terapia familiare (SIFT), basato su metodi di randomizzazione standard. La casualità è stato l’unico fattore considerato alla randomizzazione. I pazienti in ogni centro sono stati assegnati in modo casuale a uno dei due trattamenti [33].

L’approvazione etica per lo studio è stata ottenuta localmente in ciascuno dei tre centri. L’uso di controlli placebo è stato escluso per motivi etici [21,31].

Sulla base di precedenti studi sulla terapia con bambini disadattati [22,23], è stato effettuato un calcolo della potenza per rilevare una differenza nel risultato del 30% tra i due gruppi di trattamento. Di conseguenza, ci si aspettava che 44 pazienti per gruppo sarebbero stati tenuti a rilevare una differenza del 30% con l’80% di potenza, utilizzando un test di significatività del 5%. A seguito delle difficoltà di reclutamento, è stato effettuato un ulteriore calcolo del potere sulla base di un’altra revisione della letteratura; utilizzando Brent et al. studio [5] dimensione del campione come guida, dove c’erano 35-37 soggetti in ciascun braccio di trattamento, la dimensione dei gruppi di trattamento in questo studio è stata adattata di conseguenza.

Tutti i partecipanti sono stati indirizzati allo studio dalla comunità Child Mental Health Services. I progressi dei pazienti all’interno dello studio sono illustrati nel diagramma CONSORT [3] in Fig.1 .

L’ingresso alla sperimentazione è seguito allo screening utilizzando il Child Depression Inventory [26], una breve misura di autovalutazione. I bambini con punteggio > 13 sono stati inclusi a condizione che successivamente soddisfacessero i criteri per il Disturbo Depressivo Maggiore (MDD) e/o la Distimia sul Kiddie-SADS [9], un’intervista diagnostica semi-strutturata standardizzata.

I bambini dovevano convivere con almeno un genitore biologico e qualsiasi antidepressivo o altro farmaco psicotropo doveva essere interrotto almeno 4 settimane prima dell’inizio della terapia, per garantire l’esclusione di variabili confondenti.

I criteri di esclusione includevano: disturbi depressivi che meritano un ricovero urgente, disturbo bipolare e schizo-affettivo, disturbo della condotta grave (ritenuto probabile che risponda solo moderatamente alla psicoterapia) e genitori con disturbo psicotico o disturbo grave della personalità.

A seguito dello screening, 24 casi sono entrati in terapia in ciascun paese, suddivisi equamente tra i tipi di terapia a Londra e Helsinki, con 11 in Terapia Individuale e 13 in Terapia Familiare ad Atene.

Il trattamento è stato condotto per un periodo di 9 mesi e comprendeva da otto a quattordici sessioni da 90 minuti di Terapia familiare (media = 11), o da sedici a trenta sessioni da 50 minuti di Terapia Individuale (media = 24,7) più sessioni per Genitori Individuali (una su 2 sessioni di psicoterapia infantile) da parte di un assistente sociale separato. C’erano da 4 a 6 terapisti individuali e da 4 a 6 terapisti familiari in ciascuno dei tre centri. I terapisti di Atene e Helsinki avevano ricevuto una formazione dal team di Londra prima dell’inizio dello studio. Sono stati utilizzati manuali di trattamento per garantire la comparabilità tra tutti e tre i centri, integrati da una formazione cross-center.

La valutazione è avvenuta prima del trattamento (“Baseline”), alla fine della terapia (“End of Therapy”, endpoint primario) e di nuovo 6 mesi dopo (“Follow up”, endpoint secondario). I pazienti “persi al follow-up” erano quelli che non sono tornati per la valutazione “Fine terapia” o “Follow up”. Avevano partecipato a un numero variabile di sedute di terapia.

In ogni momento è stata somministrata una vasta batteria di strumenti (dettagli completi disponibili dagli autori) raccogliendo informazioni sul bambino, i genitori, le loro famiglie, nonché le misure scolastiche pertinenti. Di seguito vengono riportati i risultati dei seguenti strumenti:

  1. The Demography Interview [24]: un’intervista semi-strutturata.
  2. The Kiddie-SADS [9]: questa intervista clinica semi-strutturata fornisce una misura del Disturbo Depressivo Maggiore e della Distimia (basata sui criteri del DSM IV) e della comorbilità psichiatrica. Questi includevano disturbi d’ansia (generalizzato, fobie, ansia da separazione e disturbo di panico), disturbi comportamentali (ODD, disturbo della condotta), DOC, ADHD e anoressia nervosa.
  3. The Childhood Depression Inventory (CDI) [26]: questo questionario di autovalutazione di 27 item indica il numero di sintomi depressivi e ha un cut-off che indica la presenza di depressione. Un punteggio di 13 è stato utilizzato come soglia per l’ingresso nello studio, sulla base della ricerca di Garvin et al. [15] per l’uso del CDI in contesti clinici.
  4. Moods & Feelings Questionnaire (MFQ, 1): questo questionario self-report di 16 item fornisce una misura della depressione. Una soglia di 8 o più definisce i punteggi più alti.

Analisi statistica

The Children’s Global Assessment Scale (C-GAS, [32]): questa scala valutata dal medico fornisce una misura della compromissione complessiva del funzionamento del bambino (intervallo di punteggi: da 0 (minimo) a 100 (massimo).

Misurazioni ripetute modello misto ANOVA è stato utilizzato per esaminare l’entità della depressione (misurata dagli strumenti continui CDI, MFQ e C-GAS) in ciascuno dei tre punti temporali. χ 2 e il test Exact sono stati utilizzati per il confronto della presenza/assenza di depressione utilizzando i cut-off e il Kiddie-SADS.

A causa della piccola dimensione del campione in ogni paese, la maggior parte dell’analisi è stata effettuata per i tre paesi messi insieme.

Per quanto riguarda i dati Kiddie-SADS, i risultati sono stati calcolati per disturbi separati, ma poiché è noto che si verificano insieme, si è ritenuto opportuno regolare il livello di significatività per controllare questa associazione.  Pertanto è stato utilizzato un livello di significatività di P <0,01 invece di P  <0,05. Anche le associazioni tra questi disturbi vengono dichiarate ove applicabile e vengono riportati i risultati significativi utilizzando questi criteri.

Ci sono stati quattro casi “persi al follow-up” (1 ad Atene, 3 a Londra, tutti nel gruppo SIFT). Per questi casi sono stati applicati i principi dell’analisi intention-to-treat, per quanto riguarda i punteggi K-SADS, al fine di non indebolire la potenza della dimensione del campione. Gli ultimi punteggi disponibili sono stati riportati. Per quanto riguarda CDI e MFQ, abbiamo utilizzato un metodo di “sostituzione media” per trattare i dati mancanti, ove fattibile e appropriato. Le medie sono state calcolate per ogni strumento suddiviso per centro, punto temporale e tipo di terapia e imputate. L’analisi effettuata sui set di dati pre e post imputati per ogni strumento ha confermato che ciò non ha modificato la significatività statistica di nessuno dei risultati, se non per mantenere il potere del campione.

Un’analisi secondaria utilizzando la modellazione multilivello (ML-WIN) sui dati pre-imputati è stata anche effettuata sui dati CDI, MFQ e C-GAS. I risultati di questo (non presentati qui) hanno confermato i risultati dell’analisi primaria. Questo ci ha anche permesso di esaminare i fattori legati al miglioramento in ciascuno dei gruppi di terapia.

Risultati

Caratteristiche del campione

L’età media dei partecipanti era di 12 anni, quasi due terzi (62%) erano maschi, la maggioranza erano bianchi e rappresentavano tutti i gruppi di classi sociali (vedi Tabella  1 ). Quasi due terzi (62%) provenivano da famiglie con due genitori (sebbene non necessariamente entrambi genitori biologici). Poco meno della metà (44%) aveva una storia di malattia psichiatrica materna mentre il 15% aveva una storia di depressione nella loro famiglia allargata (fratelli, nonni, zie e zii). Tre quarti (76%) erano depressi da più di 6 mesi.

Nel complesso, le caratteristiche del campione erano simili in ciascun tipo di terapia, ad eccezione di una percentuale significativamente più alta di maschi nel gruppo Terapia Individuale ( χ 2  = 4,036; df = 1; P  <0,05) e una prevalenza significativamente maggiore di storia psichiatrica paterna nel Gruppo di terapia individuale ( χ 2  = 5,449; df = 1; P  <0,05). Una possibile spiegazione di questi risultati è che i fattori demografici non sono stati presi in considerazione al momento della randomizzazione. Queste differenze potrebbero essere scomparse se la dimensione del campione fosse stata maggiore.  

Prevalenza dei disturbi depressivi

È stata esaminata la prevalenza di casi di MDD e/o Distimia, solo MDD, solo Distimia e sia MDD che Distimia (“doppia depressione”). Ciò è stato fatto per esaminare eventuali differenze negli effetti del trattamento in questi gruppi di pazienti clinicamente distinti.

Prevalenza della depressione (disturbo depressivo maggiore e / o distimia) prima e dopo la terapia basata sul Kiddie-SADS

Alla valutazione di base tutti i partecipanti sono stati diagnosticati come depressi, con MDD e/o distimia, sulla base del Kiddie-SADS. Alla fine della terapia, di coloro che ricevevano la terapia individuale, il 74,3% non era più stato diagnosticato come depresso e nessuno era stato diagnosticato come depresso al follow-up (vedere Tabella 2). Di coloro che ricevevano la terapia familiare, il 75,7% dei casi di depressione era migliorato alla fine della terapia e al follow-up solo il 18,9% era ancora depresso.

Tabella 2 Presenza di depressione (disturbo depressivo maggiore e/o distimia), disturbo depressivo maggiore (MDD), distimia e doppia depressione (MDD e distimia) in tre momenti per tipo di terapia, sulla base del Kiddie-SADS (percentuali tra parentesi)

La variazione della prevalenza della depressione nei 3 punti temporali nel gruppo Terapia Individuale era statisticamente significativa ( χ 2  = 77,537; df = 2; P  <0,001). Ulteriori 2 × 2 χ 2 sono stati eseguiti per confermare tra quali punti temporali si erano verificati i cambiamenti significativi. È stato riscontrato un cambiamento statisticamente significativo nella prevalenza della depressione dal basale alla fine della terapia ( χ 2  = 41,364; df = 1; P  <0,001), dal basale al follow-up ( χ 2  = 70,00; df = 1; P  <0,001) e anche dalla fine della terapia al follow-up. ( χ 2  = 10,328; df = 1; P <0,001).

Anche la variazione della prevalenza della depressione nei 3 punti temporali nel gruppo Terapia familiare era statisticamente significativa ( χ 2  = 60,953; df = 2; P  <0,001). Il 2 × 2 χ 2 eseguito come sopra ha rilevato che c’era una variazione statisticamente significativa nella prevalenza della depressione dal basale alla fine della terapia ( χ 2  = 45,043; df = 1; P  <0,001), dal basale al follow-up ( χ 2  = 50,455; df = 1; P  <0,001) ma non dalla fine della terapia al follow-up.

La prevalenza della depressione nei due gruppi era simile alla fine della terapia. Al follow-up ci sono stati significativamente più casi di depressione nel gruppo Terapia Familiare ( χ 2  = 7,335; df = 1; P  <0,01). Tuttavia, quando sono stati esclusi i casi “persi al follow-up”, la prevalenza di depressione nel gruppo Terapia familiare alla fine della terapia era del 13,4% e al follow-up dell’8,1%. Il confronto al follow-up tra i tipi di terapia non era statisticamente significativo quando sono stati esclusi i casi “persi al follow-up”.

Prevalenza del disturbo depressivo maggiore (MDD) prima e dopo la terapia basata sul Kiddie-SADS

All’inizio della terapia a più del 90% dei partecipanti è stato diagnosticato un Disturbo Depressivo Maggiore (vedere Tabella  2). Alla fine della terapia solo 6 (17,1%) avevano ancora questa diagnosi nel gruppo Terapia Individuale e al follow-up nessuno ha ricevuto questa diagnosi. Nel gruppo Terapia familiare, la percentuale con una diagnosi di MDD era scesa da 34 (91,9%) al basale a 8 (21,6%) alla fine della terapia e 7 (18,9%) al follow-up.

La riduzione della prevalenza di MDD nei 3 punti temporali nel gruppo Terapia Individuale era statisticamente significativa ( χ 2  = 71,595, df = 2; P  <0,001). Ulteriori 2 × 2 χ 2 sono stati eseguiti per confermare tra quali punti temporali si erano verificati i cambiamenti significativi. È stato riscontrato un cambiamento statisticamente significativo nella prevalenza di MDD dal basale alla fine della terapia ( χ 2  = 38,914; df = 1; P  <0,001), dal basale al follow-up ( χ 2  = 58,947; df = 1; P  <0,001) ma non dalla fine della terapia al follow-up.

Anche la variazione della prevalenza di MDD nei 3 punti temporali nel gruppo Terapia familiare era statisticamente significativa ( χ 2  = 51,371; df = 2; P  <0,001). Il 2 × 2 χ 2 eseguito come sopra ha rilevato che c’era una variazione statisticamente significativa nella prevalenza di MDD dal basale alla fine della terapia ( χ 2  = 37,220; df = 1; P  <0,001), dal basale al follow-up ( χ 2  = 39,871; df = 1; P  <0,001) ma non dalla fine della terapia al follow-up.

La prevalenza di MDD nel gruppo Terapia Individuale rispetto al gruppo Terapia Familiare alla Fine della Terapia non era statisticamente significativa. La prevalenza di MDD nel gruppo Terapia individuale rispetto al gruppo Terapia familiare al follow-up era statisticamente significativa ( χ 2  = 7,335; df = 1; P  <0,01). Tuttavia, questa differenza è risultata dall’inclusione dei 4 casi “persi al follow-up” nel gruppo Terapia familiare (non c’erano casi “persi al follow-up” nel gruppo Terapia individuale). Quando i casi “persi al follow-up” sono stati esclusi, la prevalenza di MDD nel gruppo Terapia Individuale rispetto al gruppo Terapia Familiare al Follow Up non era statisticamente significativa.

Prevalenza della distimia prima e dopo la terapia basata sul Kiddie-SADS

All’inizio della terapia a più del 50% dei partecipanti è stata diagnosticata la distimia (vedere Tabella 2). Alla fine della terapia solo 6 (17,1%) hanno ancora ottenuto una diagnosi di Distimia nel gruppo Terapia Individuale e al follow-up nessuno ha ricevuto questa diagnosi. Nel gruppo Terapia familiare, la percentuale con una diagnosi di distimia era scesa da 20 (54,1%) al basale a 7 (18,9%) alla fine della terapia e 4 (10,8%) al contatto di follow-up.

Come mostrato nella Tabella  2 , la variazione nella prevalenza della Distimia nei 3 punti temporali nel gruppo Terapia Individuale era statisticamente significativa ( χ 2  = 32,308; df = 2; P  <0,001). Ulteriori 2 × 2 χ 2 sono stati eseguiti per confermare tra quali punti temporali si erano verificati i cambiamenti significativi. È stato riscontrato un cambiamento statisticamente significativo nella prevalenza della distimia dal basale alla fine della terapia ( χ 2  = 11,993; df = 1; P  <0,005), dal basale al follow-up ( χ 2  = 28,00; df = 1; P  <0,001) ma non dalla fine della terapia al follow-up.

Anche la variazione della prevalenza della distimia nei 3 punti temporali nel gruppo Terapia familiare era statisticamente significativa ( χ 2  = 19,425; df = 2; P  <0,001). Il 2 × 2 χ 2 eseguito come sopra ha rilevato che c’era una variazione statisticamente significativa nella prevalenza della distimia dal basale alla fine della terapia ( χ 2  = 9,855; df = 1; P  <0,005), dal basale al follow-up ( χ 2  = 15.787; df = 1; P  <0,001) ma non dalla fine della terapia al follow-up.

La prevalenza della distimia nel gruppo Terapia individuale rispetto al gruppo Terapia familiare alla fine della terapia non era statisticamente significativa. Questo è stato anche il caso di Follow up.

Prevalenza della “doppia depressione” (disturbo depressivo maggiore e distimia) prima e dopo la terapia basata sul Kiddie-SADS

All’inizio della terapia al 48,6% nel gruppo Terapia individuale e al 45,9% nel gruppo Terapia familiare è stata diagnosticata una doppia depressione (vedere Tabella   2). Alla fine della terapia solo 3 (8,6%) hanno ancora ottenuto una diagnosi di doppia depressione nel gruppo Terapia Individuale e al follow-up nessuno ha ricevuto questa diagnosi. Nel gruppo Family Therapy, la proporzione con una diagnosi di doppia depressione era scesa da 17 (45,9%) al basale a 6 (16,2%) alla fine della terapia e 4 (10,8%) al contatto di follow-up.

Come mostrato nella Tabella 2, la variazione nella prevalenza della doppia depressione nei 3 punti temporali nel gruppo Terapia Individuale era statisticamente significativa ( χ 2  = 30,512; df = 2; P  <0,001). Ulteriori 2 × 2 χ 2 sono stati eseguiti per confermare tra quali punti temporali si erano verificati i cambiamenti significativi. È stato riscontrato un cambiamento statisticamente significativo nella prevalenza della doppia depressione dal basale alla fine della terapia ( χ 2  = 13,720; df = 1; P  <0,001), dal basale al follow-up ( χ 2  = 22,453; df = 1 ; P  <0,001) ma non dalla fine della terapia al follow-up.

Anche la variazione della prevalenza della doppia depressione nei 3 punti temporali nel gruppo Terapia familiare era statisticamente significativa ( χ 2  = 14,389; df = 2; P  = 0,001). Il 2 × 2 χ 2 eseguito come sopra ha rilevato una variazione statisticamente significativa nella prevalenza della doppia depressione dal basale alla fine della terapia ( χ 2  = 7,633; df = 1; P  <0,01), dal basale al follow-up ( χ 2  = 11,236; df = 1; P  <0,005) ma non dalla fine della terapia al follow-up.

La prevalenza della doppia depressione nel gruppo Terapia Individuale rispetto al gruppo Terapia Familiare alla Fine della Terapia non era statisticamente significativa, e questo è rimasto il caso al Follow-up.

Ulteriori misure di depressione:
Inventario sulla depressione infantile (CDI)

C’era una differenza significativa nei punteggi CDI medi per entrambi i gruppi di terapia nei diversi punti temporali, con i punteggi che scendevano per entrambi i tipi di terapia (vedere Tabella  3, P  <0,001, potenza> 99%). Non vi era alcuna differenza significativa tra i gruppi Terapia individuale e Terapia familiare per follow-up. C’è stata una differenza leggermente significativa tra i 2 gruppi di terapia nel tempo ( P  <0,05, potenza <80%).

Tabella 3 Punteggi medi per la depressione basati sull’Inventario della depressione infantile (CDI) e Questionario sull’umore e sui sentimenti (MFQ) e punteggi medi per il funzionamento globale basati sul C-GAS, in tre momenti per tipo di terapia.

Nel gruppo Terapia individuale, il calo medio del punteggio CDI dal basale alla fine della terapia è stato di 7,77, con un ulteriore calo di 5,49 dalla fine della terapia al follow-up (calo totale: 13,26). Nel gruppo Terapia familiare, il calo medio del punteggio CDI dal basale alla fine della terapia è stato di 13,08, ma con solo un ulteriore calo medio di 1,18 dalla fine della terapia al follow-up. (Perdita totale: 14,26).

L’analisi secondaria utilizzando ML WIN ha confermato i risultati di cui sopra.

Questionario su umori e sentimenti (MFQ)

C’era una differenza significativa nei punteggi MFQ medi per entrambi i gruppi di terapia nei diversi punti temporali, con i punteggi che scendevano per entrambi i tipi di terapia (vedi Tabella   3, P  <0,001, potenza> 99%). C’era una differenza leggermente significativa tra i gruppi Terapia individuale e Terapia familiare in base al follow-up ( P  <0,05) ma a bassa potenza (52%). C’era anche una differenza leggermente significativa tra i 2 gruppi di terapia nel tempo ( P  <0,05).

Nel gruppo Terapia individuale, il calo medio del punteggio MFQ dal basale alla fine della terapia è stato di 6,21, con un ulteriore calo di 2,34 dalla fine della terapia al follow-up. (Calo totale: 8,55) Nel gruppo Terapia familiare, il calo medio del punteggio MFQ dal basale alla fine della terapia è stato di 9,95, ma con solo un ulteriore calo medio di 1,19 dalla fine della terapia al follow-up. (Drop totale: 11.14)

Misura della compromissione/livello di funzionamento

Scala di valutazione globale dei bambini (C-GAS).

C’era una differenza significativa nei punteggi C-GAS medi per entrambi i gruppi di terapia nei diversi punti temporali, con i punteggi in aumento per entrambi i tipi di terapia (vedere Tabella  3, P  <0,001, potenza> 99%). Non vi era alcuna differenza significativa tra i gruppi Terapia individuale e Terapia familiare per follow-up. Inoltre, non c’era alcuna differenza significativa tra i 2 gruppi di terapia nel tempo, in particolare alla fine della terapia.

Nel gruppo Terapia individuale, l’aumento medio del punteggio C-GAS dal basale alla fine della terapia è stato di 16,13, con un ulteriore aumento di 3,84 dalla fine della terapia al follow-up (aumento totale: 19,97). Nel gruppo Terapia familiare, l’aumento medio del punteggio C-GAS dal basale alla fine della terapia è stato di 17,05, con un ulteriore aumento di 2,03 dalla fine della terapia al follow-up (aumento totale: 19,08).

L’analisi secondaria utilizzando ML WIN ha confermato i risultati di cui sopra.

Co-morbilità

La presenza di condizioni di comorbidità è stata valutata utilizzando il Kiddie-SADS (basato sui criteri del DSM IV).

La variazione nella prevalenza dei casi con comorbilità nei 3 punti temporali nel gruppo Terapia Individuale, come illustrato nella Tabella  4 , era statisticamente significativa ( χ 2  = 19,821; df = 2; P  <0,001). La variazione nella prevalenza dei casi con comorbilità nei 3 punti temporali nel gruppo Terapia familiare non era statisticamente significativa, a causa dell’assenza di qualsiasi diminuzione dalla fine della terapia al follow-up. La prevalenza di casi con comorbilità nel gruppo Terapia Individuale rispetto al gruppo Terapia Familiare in ciascuno dei tre punti temporali, tuttavia, non era statisticamente significativa.

Tabella 4 Casi con una o più condizioni di comorbidità in tre momenti, per tipo di terapia, sulla base del Kiddie-SADS

Discussione

In questo studio è stato riscontrato quanto segue:

Nel gruppo Terapia Individuale, il 74,3% dei casi non era più clinicamente depresso dopo la terapia e il 100% dei casi non era più clinicamente depresso 6 mesi dopo. La terapia individuale sembra essere stata efficace nei casi di Disturbo Depressivo Maggiore, Distimia e “doppia depressione”. Questa efficacia sembra essere stata persistente, senza ricadute 6 mesi dopo la terapia. Inoltre, tutti i rimanenti casi di depressione (MDD, distimia e “doppia depressione”) si erano risolti al momento del follow-up. Ciò suggerisce una risposta continua alla terapia dopo il completamento, l’effetto dormiente.

Nel gruppo Terapia familiare, il 75,7% dei casi non era più clinicamente depresso dopo la terapia e l’81% dei casi non era più clinicamente depresso 6 mesi dopo. La terapia familiare sembra essere stata efficace anche nei casi di Disturbo Depressivo Maggiore, Distimia e “doppia depressione”. Questa efficacia sembra essere stata persistente, senza ricadute 6 mesi dopo la terapia. Inoltre, al momento del follow-up è stato riscontrato un ulteriore miglioramento in alcuni dei restanti casi di depressione (MDD, Distimia e “doppia depressione”), in particolare nei casi di Distimia e “doppia depressione”.

I tassi di risposta alla depressione nei gruppi Terapia Individuale e Terapia Familiare non erano significativamente differenti per Fine Terapia. Mentre i tassi di risposta sembrano essere stati circa il 20% maggiori nel gruppo Terapia Individuale, rispetto al gruppo Terapia Familiare, al Follow up, questo è largamente influenzato dall’inclusione dei quattro casi “persi al follow-up” nella Terapia familiare gruppo, che sono stati considerati casi trattati senza successo dopo la terapia. Senza questi quattro casi, le differenze nei tassi di risposta tra i due gruppi non sono statisticamente significative.

Oltre al miglioramento misurato dai casi che non soddisfano più i criteri diagnostici per Disturbo Depressivo Maggiore o Distimia, un miglioramento simile è stato riscontrato in entrambi i gruppi di trattamento in termini di livello di compromissione e livello di funzionamento.

Mentre il risultato finale sembra essere stato simile nei due gruppi per molti aspetti, i risultati del CDI e dell’MFQ suggeriscono un diverso modello di risposta o miglioramento. Per quanto riguarda l’MFQ, il gruppo Terapia familiare aveva un punteggio inferiore alla fine della terapia, nonostante avesse avuto un punteggio più alto rispetto al gruppo Terapia individuale al basale. Sebbene la potenza di questo test fosse bassa (<80%), riflette il “percorso” leggermente diverso per ciascuno dei gruppi di terapia.

Il gruppo di Terapia Familiare sembra aver fatto un miglioramento maggiore, per alcuni aspetti, entro Fine Terapia, rispetto al gruppo Terapia Individuale. Queste differenze, tuttavia, erano scomparse da Follow up.

Al follow-up, molte delle traiettorie della Terapia familiare sembrano aver raggiunto un plateau, mentre le traiettorie di gruppo della Terapia individuale suggeriscono la possibilità di un ulteriore, e forse più rapido, miglioramento da seguire.

I gruppi di popolazione nei tre paesi sembrano aver risposto in modo simile al trattamento. Sebbene non qui presentate, non sono state riscontrate praticamente differenze significative quando è stata eseguita un’analisi simile confrontando i tre centri di trattamento (Londra, Atene, Helsinki), in termini di tassi di risposta e modelli.

Un numero significativo di casi in entrambi i gruppi di terapia presentava condizioni di comorbidità. Quasi un terzo dei casi nello studio presentava 3 o più condizioni di comorbidità. Dopo la terapia, si è verificata una diminuzione delle condizioni di comorbidità, in particolare disturbi d’ansia e disturbi della condotta, che sono spesso associati a disturbi depressivi. Ciò si è verificato in entrambi i gruppi di terapia.

I risultati di questo studio suggeriscono che sia la terapia individuale (tasso di risposta 74% alla fine della terapia) che la terapia familiare (tasso di risposta 75% alla fine della terapia) possono essere più efficaci nel trattamento della depressione rispetto ad altre forme di trattamento. Studi precedenti hanno trovato un tasso di risposta nella regione del 60% alla CBT [5] e del 52-56% alla fluoxetina [13,14] e del 71% alla CBT e alla fluoxetina combinate [29]. Un’analisi NNT è stata eseguita utilizzando i risultati di Fine terapia in questo studio. Usando i dati Placebo nello studio TADS come comparatore, l’NNT sia per la Terapia Individuale che per la Terapia Familiare è 3. Questo confronta favorevolmente con gli NNT riportati nello studio TADS, dove l’NNT per Fluoxetina e CBT combinato era 3, Fluoxetina era 4 e la CBT era 12. In assenza di un gruppo di controllo nel nostro studio, è stata condotta anche un’analisi NNT utilizzando il gruppo della terapia di supporto non direttiva (NST) dallo studio Brent [5] come comparatore alternativo. L’NNT sia per la terapia individuale che per la terapia familiare era 6. È importante notare che in entrambi i gruppi di terapia individuale e familiare è stato segnalato un ulteriore miglioramento al follow-up. Ci aspetteremmo quindi di trovare NNT inferiori al punto di follow-up, se fossero disponibili dati comparabili.

La cronicità e la gravità della depressione nel nostro studio ci hanno portato a credere che fosse improbabile che la remissione spontanea si fosse verificata nella stragrande maggioranza dei casi, in particolare alla luce dell’estensione della distimia coesistente. Inoltre, lo studio TADS ha dimostrato un tasso di risposta solo del 35% al ​​placebo. Lo studio Brent/Birmaher [4,5] ha rilevato che la CBT non conferiva alcun vantaggio a lungo termine rispetto alla terapia familiare o alla terapia di supporto per quanto riguarda i tassi di remissione, recupero, recidiva o livello di funzionamento. In quello studio, l’inizio mediano delle recidive era 4 mesi dopo il recupero, mentre in questo studio non c’erano state recidive e un miglioramento continuo 6 mesi dopo la psicoterapia. Ulteriori ricerche esploreranno quali componenti della terapia erano significative. 

Conclusioni

L’analisi ha dimostrato che sia la Psicoterapia Psicodinamica Individuale Focalizzata (con il lavoro di sostegno dei genitori) che la Terapia Integrativa dei Sistemi Familiari erano entrambe efficaci nel trattamento della depressione da moderata a grave nei bambini e nei giovani adolescenti in tre paesi.

Ciò include casi di distimia e “doppia depressione” che sono generalmente considerati più difficili da trattare. C’è stata anche una riduzione complessiva delle condizioni di comorbidità in tutto lo studio.

Implicazioni cliniche

  1. Questo studio fornisce prove a sostegno dell’uso sia della terapia psicodinamica individuale che della terapia familiare in questo gruppo di età.
  2. Può essere possibile per terapisti qualificati, con l’aiuto dei manuali, fornire in modo efficace queste forme mirate di terapia.
  3. Entrambi i trattamenti sembrano anche essere esportabili in contesti più ampi in popolazioni culturalmente diverse.

Limitazioni

  1. Lo studio è limitato dalla dimensione del campione, che è stata influenzata dalle difficoltà di reclutamento. Ciò diventa ancora più significativo quando si confrontano sottogruppi più piccoli, ad esempio paesi, e gruppi di terapia all’interno dei paesi.
  2. Significativo anche l’effetto dei 4 casi “persi al follow-up”, soprattutto in relazione alla dimensione totale del campione, e ancor di più, perché tutti facevano parte del gruppo di Terapia Familiare. I principi dell’analisi Intention to treat sono stati usati per non diminuire il potere dello studio o sopravvalutare l’effetto dei trattamenti.
  3. L’assenza di un gruppo di controllo “non trattato” limita la capacità dello studio di dimostrare con certezza l’efficacia delle terapie fornite.

Ulteriore ricerca

Un’ulteriore analisi esaminerà se i predittori differenziali di risposta possono essere identificati nei due gruppi di terapia e se ci sono differenze significative tra i tre diversi contesti culturali. I dati provenienti da strumenti aggiuntivi sul bambino, i suoi genitori, la famiglia e il suo ambiente forniranno ulteriori informazioni sui risultati attuali. Sarà anche importante stabilire se è probabile che componenti specifici delle rispettive forme di terapia abbiano contribuito alla risposta dei pazienti. Ulteriori studi dovrebbero adottare misure per contrastare i limiti discussi sopra. Altri fattori da considerare includono la distribuzione di genere e la storia della salute mentale della famiglia, nonché la preferenza dell’utente per il tipo di terapia.


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