SSRI e SNRI: una revisione della sindrome da sospensione nei bambini e negli adolescenti

Sheik Hosenbocus , dottore in medicina, FRCP(C) 1Raj Chahal , RSU 2
Pubblicato su Journal of the Canadian Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2011
Traduzione in italiano a cura del Dott. Claudio Ajmone per GiùleManidaiBambini.org

Testo originale in inglese, disponibile a questo link

1 Dipartimento di Psichiatria, Royal Inland Hospital, Kamloops, British Columbia
2 Dipartimento del lavoro sociale, Royal Inland Hospital, Kamloops, British Columbia

Riassunto

Obiettivo: Rivedere la comparsa, la rilevanza clinica e le caratteristiche della sindrome da sospensione nei bambini e negli adolescenti che hanno assunto un inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina (SSRI) o un inibitore della ricaptazione della serotonina/norepinefrina (SNRI) per varie condizioni come aggiornamento per i medici che prescrivono questi farmaci in questa popolazione.

Metodo: Una ricerca della letteratura online è stata fatta usando MEDLINE, PubMed, CINAHL, PsychARTICLES, e PsychINFO con le seguenti parole chiave: inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina o SSRIs, inibitori della ricaptazione della serotonina/norepinefrina o SNRIs, sindrome da interruzione, pediatrica o bambini o adolescenti, occorrenze e caratteristiche.

Risultati: Non è stato trovato un solo studio randomizzato controllato con placebo che affronti questa condizione esclusivamente nella popolazione infantile e adolescenziale. Un paio di articoli scritti dagli stessi autori indicano che i bambini e gli adolescenti che assumono un SSRI sperimentano sicuramente reazioni di sospensione che possono essere lievi, moderate o gravi quando il farmaco viene interrotto improvvisamente o dosi elevate vengono ridotte in modo sostanziale. Tra gli SSRI la paroxetina sembra essere il peggiore colpevole e la fluoxetina il minore, mentre la sertralina e la fluvoxamina tendono ad essere intermedie. Tuttavia, le reazioni di interruzione più gravi provengono dalla SNRI venlafaxina. Non è stato trovato alcuno studio o rapporto sul citalopram, un altro SSRI che è comunemente prescritto nei bambini e nei giovani. Mentre la letteratura per adulti abbonda di articoli che descrivono i diversi aspetti di questa condizione, comprese le caratteristiche cliniche, i criteri diagnostici, la gestione e la prevenzione, le limitate informazioni disponibili finora nei bambini e negli adolescenti indicano che le caratteristiche essenziali della sindrome da interruzione potrebbero non essere significativamente diverse da quelle degli adulti. Non sono state identificate caratteristiche specifiche relative alla popolazione infantile.

Conclusioni: Nel considerare l’uso di un SSRI nei bambini, i medici devono seriamente soppesare i benefici non così chiari contro i rischi di reazioni avverse, compresa la sindrome da interruzione. La frequenza e la gravità di questa reazione sembrano dipendere dall’emivita dell’SSRI e sebbene i bambini metabolizzino i farmaci molto più velocemente degli adulti, le reazioni finora sono state riportate come simili. L’uso della fluoxetina con la sua lunga emivita sembra più sicuro da questo punto di vista, mentre la paroxetina e la venlafaxina causano le maggiori preoccupazioni. I pazienti e le loro famiglie dovrebbero essere ben informati dei rischi di interrompere bruscamente il farmaco e istruiti a non farlo senza consultare il loro medico. I medici in Canada che usano questi farmaci off-label nei bambini devono essere informati e vigilare su queste reazioni avverse. Queste potrebbero essere evitate attraverso un adeguato follow up che assicurerà anche una migliore aderenza. Essi possono beneficiare di questa revisione anche se le informazioni provengono principalmente dalla letteratura per adulti. Sono necessari altri studi prospettici per chiarire questo problema e identificare qualsiasi caratteristica specifica relativa alla popolazione pediatrica.

Parole chiave: inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina, inibitore della ricaptazione della serotonina/norepinefrina, bambini, adolescenti, interruzione, effetti avversi

Introduzione

L’uso di inibitori selettivi del recettore della serotonina (SSRI), nei bambini e nei giovani, ha suscitato molte controversie dal 2004. Alcuni professionisti non ritengono che dovrebbero essere prescritti affatto in questa fascia di età anche come ultima risorsa ( Herxheimer & Mintzes , 2004 ) mentre altri ritengono che dovrebbero essere usati con cautela solo dopo il fallimento degli interventi psicosociali e ambientali ( Voysey, 2004 ). 

I disturbi d’ansia sono indicati come il disturbo mentale più comune nei bambini che colpiscono oltre 64.000 bambini nella sola Columbia Britannica ( Waddell, Godderis, Hua, McEwan & Wong, 2004) e il trattamento basato sull’evidenza per l’ansia, il disturbo ossessivo compulsivo e la depressione raccomanda una combinazione di terapia cognitivo comportamentale e farmaci. 

Questo è stato problematico per due ragioni. Innanzitutto, in Canada, a parte le cliniche specializzate per i disturbi d’ansia, la disponibilità di terapeuti cognitivo comportamentali ben formati nel settore pubblico è piuttosto limitata ( The Provincial Strategy Advisory Committee for Anxiety Disorders, 2002 ).

 In secondo luogo, ad oggi Health Canada non ha autorizzato alcun SSRI per l’uso in questa popolazione ( Ministero dei servizi sanitari della Columbia Britannica, 2010) sebbene negli Stati Uniti fluoxetina, fluvoxamina e sertralina siano approvate per il trattamento del disturbo ossessivo-compulsivo dalla Food and Drug Administration (FDA) e fluoxetina ed escitalopram per il trattamento della depressione ( Ronsley, Elbe, Smith & Garland, 2010 ) . 

In assenza di altre strategie di gestione, i medici hanno scelte limitate e gli SSRI sono regolarmente prescritti in questo paese ( Ronsley et al, 2010 ). Qualsiasi uso di questo tipo in pazienti di età inferiore ai 18 anni è quindi off-label ( Voysey, 2004 ). L’uso off-label di questi farmaci nei bambini è riconosciuto come uno strumento importante per i medici che devono fare affidamento sulla loro conoscenza dei pazienti e sui farmaci da prescrivere a loro discrezione (Ministero dei servizi sanitari della Columbia Britannica, 2010 ). 

Senza un’indicazione “ufficialmente approvata”, le attività educative in questo settore sono state poche, difficilmente sponsorizzate dall’industria farmaceutica. I medici in Canada potrebbero non ricevere informazioni adeguate per l’uso e il monitoraggio corretti di questi farmaci nei bambini. Un precedente sondaggio su 200 psichiatri britannici ha riportato che il 18% non era a conoscenza delle sindromi da sospensione degli antidepressivi e il 20% non ha mai informato o consigliato di routine i propri pazienti al termine del trattamento ( Olver, Burrows & Norman, 1999 ).   

Sebbene questi numeri siano probabilmente più bassi al momento, il fatto che gli SSRI siano prescritti non solo dagli psichiatri ma anche dai pediatri e dai medici di base ( Ronsley et al., 2010) indica la necessità di una maggiore consapevolezza degli eventi avversi. I medici devono essere consapevoli che un buon numero di loro pazienti interrompe l’assunzione di un farmaco antidepressivo dopo alcune settimane di trattamento. 

Uno studio ha riportato che il 23% degli adulti ha prescritto un farmaco SSRI interrotto a 4 settimane e il 36,5% entro 3 mesi ( Tanno, Ohira, Tsuchiya, Takeuci e Tanno, 2009 ). Un altro rapporto ha indicato che circa la metà dei pazienti ha interrotto i farmaci antidepressivi entro 3 mesi ( Simon, VonKorff, Wagner e Barlow, 1993 ). È più probabile che i farmaci vengano interrotti bruscamente dai pazienti più giovani, spesso all’insaputa dei genitori o del medico. Più effetti collaterali ha il farmaco nella fase iniziale del trattamento, più è probabile che venga interrotto bruscamente (Himei e Takenhiko, 2006 ).

 Per alcuni SSRI, è noto che qualsiasi interruzione improvvisa del farmaco causa notevole disagio e persino compromissione del funzionamento. Con le preoccupazioni e le controversie in corso sull’uso degli SSRI nei bambini e nei giovani, è tanto più importante che i bambini trattati con farmaci e le loro famiglie siano pienamente informati dei possibili effetti avversi il prima possibile. Lo scopo di questo documento è fornire un aggiornamento di questa reazione avversa abbastanza comune ma spesso mancata, denominata sindrome da sospensione, rivedendo i suoi aspetti principali con particolare attenzione ai bambini e ai giovani.

Metodologia

È stata effettuata una ricerca bibliografica online utilizzando MEDLINE, PubMed, CINAHL, PsychARTICLES e PsychINFO con le seguenti parole chiave inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina o SSRI, inibitori della ricaptazione della serotonina/norepinefrina o SNRI, sindrome da sospensione, bambini o adolescenti, occorrenze e caratteristiche. 

Poiché nella popolazione pediatrica sono stati identificati solo 2 articoli scritti dagli stessi autori ( Diler, Tamam & Avci, 2000 , Diler & Avci, 2002) è stata effettuata una ricerca aggiuntiva utilizzando solo le parole chiave inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina o SSRI, inibitori della ricaptazione della serotonina/norepinefrina o SNRI, sindrome da sospensione, caratteristiche essenziali e diagnostiche. Sono stati ottenuti numerosi articoli relativi principalmente alla popolazione adulta. 

Sono stati esaminati per informazioni essenziali sulla sindrome da sospensione. È stata estrapolata qualsiasi informazione clinica che avesse una certa rilevanza per la popolazione infantile e giovanile. Sono stati identificati e rivisti in modo simile anche i riferimenti appropriati da vari articoli pubblicati. Ciò si riflette nelle informazioni presentate.

La sindrome da sospensione

Caratteristiche generali (SSRI)

La sindrome da sospensione è un tipo di reazione da astinenza che un individuo che assume un SSRI per un periodo di tempo sperimenta ogni volta che si verifica una brusca interruzione del farmaco. Il termine interruzione piuttosto che sindrome da astinenza è preferito per evitare qualsiasi equivoco sulla dipendenza da droghe o dipendenza ( Haddad & Anderson, 2007 ), specialmente da bambini e famiglie altamente ansiosi.

Non si ritiene che i farmaci antidepressivi diano assuefazione o assuefazione in quanto non sono associati a comportamenti di ricerca di droga ( Coupland, Bell & Potokar, 1996 ) e non hanno un potenziale clinicamente significativo di causare dipendenza ( Hadad, 2001). I sintomi da sospensione si verificano anche durante la rapida riduzione del dosaggio del farmaco, specialmente se c’è una sostanziale diminuzione del dosaggio.

 I sintomi si risolvono rapidamente anche al riavvio dell’SSRI originale ( Haddad, 2001 ). Tutti gli SSRI sono stati implicati tra cui fluoxetina, sertralina, paroxetina, fluvoxamina, citalopram e ultimamente escitalopram, sebbene le rispettive reazioni potrebbero non essere di uguale gravità. È importante notare che questo effetto avverso è stato descritto anche con altri tipi di antidepressivi, inclusi i triciclici (TCA) e gli inibitori della ricaptazione della serotonina/norepinefrina (SNRI). 

Si verifica anche con altre classi di farmaci psicotropi, inclusi gli antipsicotici e gli stabilizzatori dell’umore ( Schatzberg et al., 1997).   I motivi per l’interruzione improvvisa del farmaco includono la mancata aderenza per diversi motivi tra cui effetti collaterali, mancanza accidentale (o deliberata) di una dose, interruzione di routine (o brusca) dopo la terapia di mantenimento, gravidanza, una malattia medica sovrapposta, passaggio da un SSRI inefficace, vacanze farmacologiche e l’alto costo dei farmaci ( Olver et al., 1999 ). 

La non aderenza a un farmaco è spesso correlata alla sua tollerabilità e una misura della tollerabilità è il tasso di interruzione. La fluvoxamina è stata associata a più effetti collaterali e quindi con i più alti tassi di interruzione durante il trattamento (fino al 70% entro i primi 2 mesi), seguita da fluoxetina (45%) e sertralina (40%) negli studi clinici ( Ferguson, 2001 ). 

Nessun rischio aggiuntivo è stato associato al genere (Himei & Okamura, 2006 ). Ciò è stato confermato da una revisione retrospettiva della cartella di 350 pazienti che utilizzavano SSRI che non hanno mostrato alcun rischio aggiuntivo significativo associato all’età, al sesso o alla diagnosi ( Coupland et al, 1996 ). Tuttavia tende ad essere più comune nei pazienti che utilizzano dosaggi più elevati ( Perahia, Kajdasz, Desaiah & Haddad, 2005 ). 

È stato anche riferito che più a lungo il paziente assume il farmaco, maggiore è l’incidenza o la gravità della sindrome da sospensione ( Rivas-Vazquez, Blais, Johnson & Rey, 1999 ), ma di solito si raggiunge un plateau senza ulteriore aumento dell’incidenza nel tempo ( Perahia et al., 2005 ). La durata minima del trattamento riportata prima che si sviluppi una sindrome da sospensione è di 5 settimane (Haddad, 1998 ). I sintomi da sospensione sembrano meno probabili quando si passa da antidepressivi con profili farmacodinamici simili, ma possono ancora verificarsi ( Hadad, 2001 ).

Il problema dell’emivita

La gravità della sindrome da sospensione non è la stessa per ogni SSRI. Sembra essere correlato all’emivita del farmaco. Più breve è l’emivita, più velocemente il farmaco verrà eliminato e più comune è la reazione di sospensione ( Coupland et al., 1996 , Judge, Quail & Jacobson, 2002 ). Per apprezzare l’impatto dei diversi SSRI sarebbe utile essere consapevoli delle loro rispettive emivite. Sfortunatamente i dati sull’emivita di ciascun SSRI non sono prontamente disponibili nei bambini. I dati provenienti da studi sugli adulti, d’altra parte, indicano un ampio intervallo di valori per ciascun SSRI e possono essere mostrati solo come approssimazioni nel migliore dei casi (Tabella 1).

Caratteristiche generali (SSRI)

La sindrome da sospensione è un tipo di reazione da astinenza che un individuo che assume un SSRI per un periodo di tempo sperimenta ogni volta che si verifica una brusca interruzione del farmaco. Il termine interruzione piuttosto che sindrome da astinenza è preferito per evitare qualsiasi equivoco sulla dipendenza da droghe o dipendenza ( Haddad & Anderson, 2007 ), specialmente da bambini e famiglie altamente ansiosi.

Non si ritiene che i farmaci antidepressivi diano assuefazione o assuefazione in quanto non sono associati a comportamenti di ricerca di droga ( Coupland, Bell & Potokar, 1996 ) e non hanno un potenziale clinicamente significativo di causare dipendenza ( Hadad, 2001). I sintomi da sospensione si verificano anche durante la rapida riduzione del dosaggio del farmaco, specialmente se c’è una sostanziale diminuzione del dosaggio.

 I sintomi si risolvono rapidamente anche al riavvio dell’SSRI originale ( Haddad, 2001 ). Tutti gli SSRI sono stati implicati tra cui fluoxetina, sertralina, paroxetina, fluvoxamina, citalopram e ultimamente escitalopram, sebbene le rispettive reazioni potrebbero non essere di uguale gravità. È importante notare che questo effetto avverso è stato descritto anche con altri tipi di antidepressivi, inclusi i triciclici (TCA) e gli inibitori della ricaptazione della serotonina/norepinefrina (SNRI). 

Si verifica anche con altre classi di farmaci psicotropi, inclusi gli antipsicotici e gli stabilizzatori dell’umore ( Schatzberg et al., 1997).   I motivi per l’interruzione improvvisa del farmaco includono la mancata aderenza per diversi motivi tra cui effetti collaterali, mancanza accidentale (o deliberata) di una dose, interruzione di routine (o brusca) dopo la terapia di mantenimento, gravidanza, una malattia medica sovrapposta, passaggio da un SSRI inefficace, vacanze farmacologiche e l’alto costo dei farmaci ( Olver et al., 1999 ). 

La non aderenza a un farmaco è spesso correlata alla sua tollerabilità e una misura della tollerabilità è il tasso di interruzione. La fluvoxamina è stata associata a più effetti collaterali e quindi con i più alti tassi di interruzione durante il trattamento (fino al 70% entro i primi 2 mesi), seguita da fluoxetina (45%) e sertralina (40%) negli studi clinici ( Ferguson, 2001 ). 

Nessun rischio aggiuntivo è stato associato al genere (Himei & Okamura, 2006 ). Ciò è stato confermato da una revisione retrospettiva della cartella di 350 pazienti che utilizzavano SSRI che non hanno mostrato alcun rischio aggiuntivo significativo associato all’età, al sesso o alla diagnosi ( Coupland et al, 1996 ). Tuttavia tende ad essere più comune nei pazienti che utilizzano dosaggi più elevati ( Perahia, Kajdasz, Desaiah & Haddad, 2005 ). 

È stato anche riferito che più a lungo il paziente assume il farmaco, maggiore è l’incidenza o la gravità della sindrome da sospensione ( Rivas-Vazquez, Blais, Johnson & Rey, 1999 ), ma di solito si raggiunge un plateau senza ulteriore aumento dell’incidenza nel tempo ( Perahia et al., 2005 ). La durata minima del trattamento riportata prima che si sviluppi una sindrome da sospensione è di 5 settimane (Haddad, 1998 ). I sintomi da sospensione sembrano meno probabili quando si passa da antidepressivi con profili farmacodinamici simili, ma possono ancora verificarsi ( Hadad, 2001 ).

Il problema dell’emivita

La gravità della sindrome da sospensione non è la stessa per ogni SSRI. Sembra essere correlato all’emivita del farmaco. Più breve è l’emivita, più velocemente il farmaco verrà eliminato e più comune è la reazione di sospensione ( Coupland et al., 1996 , Judge, Quail & Jacobson, 2002 ). Per apprezzare l’impatto dei diversi SSRI sarebbe utile essere consapevoli delle loro rispettive emivite. Sfortunatamente i dati sull’emivita di ciascun SSRI non sono prontamente disponibili nei bambini. I dati provenienti da studi sugli adulti, d’altra parte, indicano un ampio intervallo di valori per ciascun SSRI e possono essere mostrati solo come approssimazioni nel migliore dei casi (Tabella 1).

Caratteristiche cliniche

esordio

Negli adulti, l’insorgenza dei sintomi si verifica entro 1-3 giorni dall’interruzione del farmaco e nella maggior parte dei casi non oltre una settimana con praticamente nessun sintomo da sospensione che si verifica oltre le 2 settimane ( Black, Shea, Dursun & Kutcher, 2000 ). Un’eccezione è la fluoxetina in cui i sintomi possono essere ritardati probabilmente a causa della sua lunga emivita ( Haddad, 2001 ), a volte fino a 4 settimane. Nel caso di 6 bambini che assumevano SSRI diversi per 3-6 mesi, tutti hanno manifestato sintomi da sospensione entro 1-5 giorni dall’interruzione dei farmaci ( Diler & Avci, 2002 ). Questo non è diverso dalla popolazione adulta.  

Incidenza

Il tasso di sindrome da sospensione varia a seconda del particolare SSRI coinvolto. È generalmente indicato come 25%, ma è più alto per gli SSRI con emivite più brevi. La paroxetina è stata associata a sintomi da sospensione più frequenti rispetto agli altri SSRI. Il tasso di interruzione con paroxetina è stato riportato al 34,5% rispetto al placebo al 13,5% in uno studio di 12 settimane in doppio cieco controllato con placebo ( Haddad, 2001 ). 

Un’analisi del tasso di sindrome da sospensione nel Regno Unito, espresso per 1000 prescrizioni scritte, ha rivelato che il tasso di paroxetina era oltre 100 volte superiore alla fluoxetina e 10 volte superiore alla sertralina o alla fluvoxamina ( Hadad, 2001 ). I sintomi si verificano anche durante la riduzione della paroxetina ( Black et al., 2000). È anche importante come vengono raccolte le informazioni. Su paroxetina e sertralina almeno 1 paziente su 3 ha riportato spontaneamente uno o più sintomi da sospensione ( Hadad, 2001 ). 

Tuttavia, quando l’informazione è stata attivamente sollecitata dal medico, l’incidenza per gli stessi due SSRI è aumentata a 2 pazienti su 3 ( Hadad, 2001 ). Anche i tassi sembrano differire nei diversi studi. Uno studio comparativo ha riportato l’incidenza della sindrome da sospensione come 20% per paroxetina, 14% per fluvoxamina, 2,4% per sertralina e 0% per fluoxetina ( Coupland et al., 1996 ). Ancora un altro studio ha riportato una frequenza del 42% nel gruppo paroxetina e del 9% nel gruppo fluoxetina ( Bogetto, Bellino, Revello & Patria, 2002). Uno studio randomizzato controllato che confrontava 3 SSRI ha riscontrato la più alta incidenza con paroxetina (66%) seguita da sertralina (60%) e l’incidenza più bassa (14%) con fluoxetina ( Warner et al, 2006).

 I sintomi da sospensione del citalopram sono stati riportati come lievi. Uno studio condotto con citalopram non ha riportato praticamente sintomi di interruzione osservati in caso di interruzione improvvisa ( Rivas-Vazquez et al., 1999 ). Un altro studio ha riportato un numero significativamente inferiore di sintomi da sospensione con escitalopram rispetto a paroxetina e venlafaxina XR ( Baldwin, Montgomery, Nil & Lader, 2007). Tali cifre non sono disponibili nei bambini, ma è probabile che l’incidenza sia più alta con la paroxetina e più bassa con la fluoxetina con gli altri SSRI da qualche parte nel mezzo, simile agli adulti.

Sintomatologia

Sono stati identificati più di 50 diversi sintomi di sospensione dell’SSRI ( Haddad, 1998 ). Alcuni pazienti presentano solo uno o due sintomi, mentre altri presentano numerosi sintomi. I più comuni possono essere suddivisi nei seguenti cluster (Tavola 2).

Il numero di sintomi negli adulti varia da 1 a 12, a volte di più, per paziente con vertigini come sintomo più comune ( Black et al., 2000 ). Vertigini sono state descritte in più del 60% dei casi, seguite da nausea (quasi il 40%), letargia e cefalea ( Haddad, 1998 , Bogetto et al., 2002 ). I sintomi più comuni riportati nei bambini sono: vertigini, stordimento, sonnolenza, scarsa concentrazione, nausea, mal di testa e affaticamento. Le vertigini sembrano essere il sintomo più comune sia nei bambini che negli adulti (descritto come sensazione di distacco, sballato o ubriaco).

 Non sono stati riportati sintomi cardiaci o aritmie come parte della sindrome da sospensione degli SSRI ( Haddad, 2001). Un altro sintomo comune negli adulti è la parestesia descritta come sensazione di bruciore, formicolio, intorpidimento o scossa elettrica di solito nella metà superiore del corpo o negli arti inferiori prossimali ( Olver et al., 1999 ).

Criteri diagnostici

Per facilitare l’identificazione precoce della sindrome da sospensione SSRI è stata proposta la seguente serie di criteri diagnostici ( Black et al., 2000 ):

  • Due o più sintomi che si verificano entro 1-7 giorni dall’interruzione del farmaco o dalla riduzione del dosaggio;
  • Dopo almeno 1 mese di utilizzo;
  • Sintomi che causano disagio clinicamente significativo e compromissione del funzionamento;
  • I sintomi non sono dovuti a una condizione medica generale o alla ricorrenza di un disturbo mentale.

Un problema con questa proposta sorge con la fluoxetina a causa di segnalazioni di una reazione ritardata con sintomi che non compaiono fino a 4-6 settimane dopo l’interruzione del farmaco ( Hadad, 2001 ). Al momento non ci sono criteri operativi specifici per i bambini e non c’è motivo di credere che non possano essere diagnosticati utilizzando i criteri diagnostici di cui sopra.  

Gravità

La sindrome da sospensione dopo l’uso di SSRI può essere classificata come lieve, moderata e grave. È spesso omessa perché la maggior parte delle reazioni sono abbastanza lievi e di breve durata. In un certo numero di casi le reazioni possono anche essere da moderate a gravi, durare più a lungo e avere una significativa morbilità ( Haddad, 2001). Sintomi come mal di testa, atassia e insonnia possono causare angoscia e interferire con il funzionamento del bambino abbastanza da influenzare negativamente l’aderenza al futuro uso di antidepressivi.

 La durata dei sintomi avversi è generalmente breve. Non trattata, la maggior parte dei sintomi si risolve spontaneamente entro 1-2 giorni, ma può richiedere fino a una settimana. I sintomi tendono a scomparire entro 2 settimane. In alcuni casi possono essere più gravi e possono durare fino a 3 settimane anche oltre. Il medico deve essere vigile per non perdere questi casi. Diagnosticati in anticipo possono essere facilmente trattati per evitare angoscia e disabilità.

 La gravità della reazione è anche influenzata dall’SSRI utilizzato. Fortunatamente nel trattamento di bambini e giovani con disturbi d’ansia e depressione, le presenti linee guida per l’uso degli SSRI raccomandano la fluoxetina come farmaco di prima linea (Garland, Virani & Kutcher, 2009 , Impact BC, 2010 ). Di conseguenza, se la maggior parte dei bambini viene trattata con fluoxetina, sperimenteranno una reazione più lieve rispetto a quelli trattati con sertralina o paroxetina ( Haddad, 2001 ). 

Quindi le reazioni da sospensione nella maggior parte dei bambini potrebbero non essere una preoccupazione importante. Tuttavia, alcuni possono avere effetti collaterali intollerabili alla fluoxetina mentre altri possono rispondere meglio alla paroxetina come per il disturbo d’ansia sociale e la fluvoxamina o la sertralina per il disturbo ossessivo compulsivo. Molti di questi giovani possono anche avere altre comorbilità, tra cui scarso funzionamento esecutivo e scarsa memoria di lavoro. Sono quelli che devono essere monitorati per l’interruzione improvvisa del farmaco e possono manifestare gravi reazioni da sospensione.  

Gestione

Nella maggior parte dei casi non è richiesto alcun trattamento attivo per la sindrome da sospensione poiché i sintomi sono lievi. Con rassicurazione i sintomi di solito si risolvono spontaneamente spesso entro una settimana. Per i sintomi moderati, se non è più necessario un ulteriore trattamento con SSRI, il trattamento è principalmente sintomatico e mirato ad alleviare i sintomi disturbanti. I sintomi gravi che insorgono quando il farmaco viene interrotto di solito possono essere alleviati dalla reintroduzione dell’SSRI seguita da una graduale riduzione del farmaco per un periodo di tempo più lungo. 

Allo stesso modo, i sintomi che si verificano durante la riduzione graduale di un SSRI possono essere gestiti aumentando nuovamente la dose seguita da un periodo più graduale e più lungo di riduzione della dose. In alcuni casi in cui il tapering dell’SSRI non ha successo a causa della continua ricomparsa dei sintomi, si raccomanda di sovrapporsi a un SSRI con un’emivita più lunga come la fluoxetina, ridurre e interrompere l’SSRI incriminato e infine ridurre lentamente e interrompere la fluoxetina . Con il trattamento la maggior parte dei sintomi si risolve abbastanza completamente entro 24-72 ore.

Attualmente non esiste una regola fissa per quanto riguarda il tasso di tapering. Ad esempio, la riduzione della paroxetina a una velocità di 5 mg ogni 2-4 settimane non ha causato la ricomparsa dei sintomi ( Himei & Okamura, 2006 ). Una riduzione più cauta suggerita consiste nel ridurre il dosaggio dell’SSRI di un quarto ogni 4-6 settimane ( Hadad, 2001 ). 

Il comitato consultivo delle linee guida e dei protocolli della British Columbia sull’ansia e la depressione nei bambini e nei giovani raccomanda di diminuire in modo particolarmente lento nell’arco di 1-2 mesi di circa 5 mg per riduzione per alcuni SSRI ( Ministero dei servizi sanitari della Columbia Britannica, 2010). Tale regime si applicherebbe principalmente a quegli SSRI con un intervallo di dosaggio di 20-40 mg al giorno, possibilmente non superiore a 60 mg, ma non sarebbe pratico per SSRI come sertralina o fluvoxamina dove vengono utilizzati dosaggi più elevati. L’interruzione improvvisa dell’SSRI non è mai raccomandata e il tapering per un periodo di tempo dovrebbe essere sempre la regola.

SNRI nei bambini e negli adolescenti

Health Canada non ha approvato nessuno degli inibitori della ricaptazione della serotonina/norepinefrina per il trattamento di bambini e adolescenti. La venlafaxina è usata raramente nel trattamento dei bambini con depressione in quanto non ha mostrato alcuna superiorità rispetto al placebo ( Mandoki, Tapia, Tapia, Sumner & Parker,1997 ) ma potrebbe aver mostrato una certa efficacia negli adolescenti depressi ( Emslie, Findling, Yeung, Kunz & Li, 2007 ).

 La venlafaxina (XR a rilascio prolungato) viene talvolta prescritta off-label principalmente negli adolescenti, probabilmente perché alcuni studi hanno mostrato un miglioramento significativo nel trattamento dei disturbi d’ansia infantili sia del disturbo d’ansia generalizzato che del disturbo d’ansia sociale ( Ronsley et al., 2010). Poiché la venlafaxina ha un’emivita relativamente breve di circa 3-13 ore (in media 5 ore), si possono prevedere reazioni da sospensione più frequenti e gravi. 

Uno studio ha riportato un’incidenza del 78% entro 3 giorni nonostante una riduzione fino a 2 settimane ( Fava, Mulroy, Alpert et al., 1997 ). I sintomi più comuni riportati in quello studio erano vertigini o stordimento seguiti da sudorazione eccessiva, irritabilità, disforia e insonnia. Sebbene i sintomi da sospensione della venlafaxina siano stati riportati come per lo più simili agli SSRI ( Haddad et al., 2001; Fava et al., 1996), uno studio in doppio cieco di 8 settimane su 163 soggetti trattati con sertralina (50-150 mg/die) rispetto a venlafaxina XR (75-225 mg/die) ha riportato che la venlafaxina era associata a un carico maggiore di sintomi da sospensione da moderati a gravi ( Sir, D’Souza, Uguz, George, Vahip, Hopwood et al., 2005 ).

 Sono stati riportati anche altri sintomi più gravi con l’interruzione della venlafaxina e comprendono allucinazioni uditive e visive, acatisia ( Hadad, 2001 ), illusioni ( Louie, Lannan, Kirsch e Lewis, 1996 ), deliri prolungati ( Koga, Kodaka, Miyata e Nakayama, 2009). ), tinnito ( Farah, Lauer & Thomas, 1996) così come altri sintomi isolati ma significativi come palinopsia, immagini visive persistenti e ricorrenti ( Spindler, 2008 ) e una sindrome transitoria narcolessia-cataplessia ( Nissen, Feige, Nofzinger, Reiman, Berger et al., 2005 ). Non sono stati trovati rapporti su duloxetina, l’altro SNRI disponibile, nei bambini e nei giovani, probabilmente a causa dell’uso limitato. 

Uno studio sugli adulti ha riportato sintomi da sospensione nell’intervallo del 43% nel gruppo di pazienti rispetto al 22,9% nel gruppo placebo dopo la sua brusca interruzione ( Perahia et al., 2005 ). Duloxetina ha una breve emivita di circa 12 ore e una sindrome da sospensione paragonabile agli SSRI e alla venlafaxina con un sintomo più angosciante essendo frequenti e durature scosse elettriche all’interno della testa (Pichot e Ansseau, 2008 ). 

Gli SNRI non hanno dimostrato una migliore efficacia rispetto agli SSRI ( Weinman, Becker. & Koesters, 2008 ) ma il rischio di sviluppare sintomi di interruzione più frequenti e significativi è maggiore. L’interruzione della venlafaxina può essere molto difficile e un’esperienza angosciante per alcuni pazienti. Anche con una riduzione estremamente lenta, molti sviluppano ancora gravi effetti avversi mentre altri potrebbero non essere in grado di interrompere completamente il farmaco ( Kotzalidis, Patrizi, Koukopoulos, Savoia & Ruberto et al., 2007 ).

Raccomandazione

I medici che prescrivono SSRI (o SNRI) off-label ai bambini devono avere familiarità con gli effetti avversi. Per garantire una migliore aderenza ai farmaci prescritti dovrebbero stabilire frequenti follow-up soprattutto durante le prime settimane di trattamento e regolare lentamente la frequenza delle visite per un periodo di tempo adeguato. Ciò eviterà rischi indebiti legati sia alla mancata aderenza che alla brusca interruzione del trattamento da parte del bambino o dei genitori.

 I medici devono essere consapevoli della frequenza della non aderenza. Un buon tasso di aderenza ai farmaci antidepressivi è stato riportato come 42,5%, aderenza parziale al 28,7% e scarsa aderenza al 28,8% ( Judge et al., 2002). L’aderenza può essere buona per le prime settimane di assunzione del farmaco poiché il giovane e il genitore sarebbero stati informati che ci vorrà un po’ di tempo per funzionare e che deve essere assunto quotidianamente. 

Sfortunatamente dopo alcune settimane i giovani o i genitori possono interrompere bruscamente il farmaco a causa di effetti collaterali persistenti o di ciò che percepiscono come inefficacia, specialmente se non ci sono controlli regolari da parte del medico curante. Per un SSRI con una breve emivita come la paroxetina, spesso usata per il disturbo d’ansia sociale negli adolescenti, la mancanza di poche dosi può causare un vero disagio o un’ulteriore compromissione del funzionamento. I pazienti e le loro famiglie dovrebbero essere pienamente informati del rischio di eventi avversi associati all’uso di antidepressivi ( Cheung, Emslie & Maynes, 2004 ).

È inoltre fondamentale informare i giovani ei loro genitori dei rischi di interruzione improvvisa di questi farmaci in modo che essi stessi stabiliscano il collegamento tra non aderenza, cessazione del trattamento e sintomi da sospensione. Di solito ci sono più preoccupazioni quando i sintomi sono inaspettati e portano i pazienti a preoccuparsi all’infinito e a prendere decisioni inappropriate riguardo alla loro condizione o al farmaco. Dovrebbero essere informati dell’avvertimento di Health Canada sugli SSRI che afferma:

“Non interrompere il farmaco da solo. È molto importante che i pazienti NON smettano di assumere i farmaci senza prima consultare il proprio medico a causa del rischio etichettato di sintomi da sospensione con tutti questi farmaci” ( British Columbia Ministry of Health Services, 2010 ).

I pazienti devono essere informati che il medico effettua tutte le modifiche necessarie ai farmaci. Dovrebbero essere avvertiti di non apportare modifiche improvvise ai farmaci da soli senza prima consultare il medico, anche se ritengono di essersi ripresi e di non aver più bisogno del farmaco o se ritengono che non sia efficace. Il medico deve anche essere consapevole della situazione familiare ed essere un passo avanti rispetto a possibili scenari di interruzione improvvisa come il bambino che finisce i farmaci a causa di problemi finanziari, non compila una prescrizione in tempo a causa di un livello di disorganizzazione familiare o di un bambino i cui genitori sono separati visita un genitore non residente o anti-farmaco. 

Questo genitore può interrompere bruscamente il farmaco durante la visita causando un disagio non necessario al bambino. Troppo spesso i genitori incolpano “l’influenza” per i sintomi da sospensione e i medici devono essere consapevoli che tali reclami, nonché i reclami di inefficacia o peggioramento dei sintomi con una dose adeguata di un SSRI, possono riguardare la mancata aderenza e le interruzioni del trattamento. Questo è particolarmente comune negli adolescenti che possono essere sottoposti a un SSRI per ansia o depressione e spesso mancano i farmaci per diversi giorni, specialmente nei fine settimana quando non vogliono mescolare il farmaco con l’alcol.

 È qui che i medici devono al bambino o al giovane utilizzare la loro conoscenza dei benefici effettivi rispetto ai rischi prima di prescrivere tali farmaci. Anche i genitori di bambini piccoli spesso lasciano il farmaco per il bambino da assumere senza supervisione e le dosi vengono perse. Poi si lamentano che il bambino sta peggiorando. I medici devono essere consapevoli dei sintomi dell’interruzione e che molti di questi disturbi potrebbero essere una reazione all’interruzione. Dovrebbero informarsi attivamente sulle dosi dimenticate o sugli aggiustamenti al ribasso non segnalati e persino sulla cessazione del farmaco (Warner et al, 2006 ). 

Anche se questi sintomi durano solo un giorno o due, le preoccupazioni e le telefonate dei genitori possono portare a un aumento, alla cessazione o al cambio di farmaci non necessari quando tutto ciò che era necessario era solo rassicurazione e istruzione per garantire una migliore aderenza e comprensione del farmaco. Un SSRI con un’emivita molto lunga come la fluoxetina può essere il farmaco di scelta per l’uso nei bambini e negli adolescenti e ridurrebbe al minimo la gravità di una reazione avversa da sospensione. È stato anche suggerito che il tapering potrebbe non essere necessario di routine con la fluoxetina ( Haddad, 2001 ). Finora non sono stati segnalati casi di incidenza nei bambini, ma il tapering è ancora fortemente consigliabile per evitare qualsiasi disagio al paziente.

Conclusione

Questo articolo ha esaminato alcuni degli aspetti importanti della sindrome da sospensione di SSRI (e SNRI) con particolare attenzione ai bambini e agli adolescenti. Il punto debole di questa revisione è che la maggior parte delle informazioni proveniva dalla letteratura per adulti a causa della mancanza di studi e pubblicazioni sui bambini. La mancanza di indicazioni chiare e di approvazione degli SSRI per l’uso nei bambini e nei giovani in Canada rende difficili le attività educative e la ricerca. Molte caratteristiche della sindrome da sospensione sono descritte come simili nei bambini, negli adolescenti o negli adulti, incluso il tempo di insorgenza, i sintomi comuni, la durata e la risposta al trattamento ( Diler et al., 2000 & 2002).

 L’interruzione brusca piuttosto che il graduale tapering può essere più comune nei bambini e specialmente negli adolescenti per i vari motivi precedentemente menzionati. Fortunatamente, nella maggior parte dei casi i sintomi sono lievi e non richiedono un trattamento attivo, anche se i sintomi legati alla paroxetina e alla venlafaxina, utilizzati nel trattamento dei disturbi d’ansia nei giovani, possono essere abbastanza significativi e l’interruzione può essere un problema. 

È ancora necessario identificare questa condizione in anticipo poiché il mancato riconoscimento dei sintomi da interruzione può portare il medico a pensare che si stia verificando una ricaduta della condizione trattata e può riprendere il trattamento con lo stesso farmaco invece di occuparsi dell’interruzione sintomi. Il paziente si sente meglio una volta tornato sull’SSRI. Si sviluppa quindi un circolo vizioso poiché ogni volta che il medico cerca di interrompere il farmaco si verificano gli stessi disturbi e il trattamento viene continuato più a lungo del necessario.

 Le conseguenze dell’interruzione del farmaco e la paura di sperimentare forti effetti di astinenza possono portare alcuni pazienti a continuare questi farmaci più a lungo del necessario anche quando sono pronti a smettere (Verbeek-Heida & Mathot, 2006 ). La maggior parte dei sintomi da sospensione sono fisici e una diagnosi errata può anche portare a indagini non necessarie per chiarire i disturbi fisici o a un trattamento inappropriato ( Haddad, 2001 ) compreso l’uso di altri farmaci. Spetta al medico curante essere vigile e ridurre al minimo il rischio di sindrome da sospensione quando a un bambino viene prescritto un SSRI.

Nella popolazione adulta la frequenza e la gravità della sindrome da sospensione sono legate all’emivita degli SSRI. La fluoxetina ha l’emivita più lunga degli SSRI e ha dimostrato di avere una reazione di interruzione più lieve rispetto alla paroxetina o alla venlafaxina le cui emivite sono più brevi. Questo sembra essere il caso anche nei bambini, sebbene finora i rapporti che esaminano solo le emivite tra bambini, adolescenti e adulti siano stati confusi. Sulla base delle sole emivite, i bambini che hanno un tasso di metabolismo dei farmaci più elevato rispetto agli adulti sarebbero più vulnerabili ( Diler et al., 2002).

 Poiché questo non sembra essere proprio il caso, qualsiasi differenza tra bambino, adolescente e adulto nella presentazione della sindrome da sospensione non può essere spiegata semplicemente sulla base dell’emivita. Anche in base all’emivita, la gravità dovrebbe essere maggiore con la fluvoxamina (emivita più breve), ma la paroxetina sembra avere la reazione più grave. Potrebbero essere coinvolti altri meccanismi e altre spiegazioni come il blocco e il rimbalzo del recettore muscarinico o differenze nella potenza del blocco del recettore della serotonina poiché la paroxetina è un antagonista del recettore muscarinico più potente e un inibitore più potente della ricaptazione della serotonina rispetto ad altri SSRI ( Bogetto et al. , 2002). 

Sono necessari ulteriori studi per chiarire le questioni relative alla sindrome da sospensione specifica per bambini e adolescenti, in particolare studi prospettici con un focus speciale sulla fluoxetina. Fino ad allora, la diagnosi e le caratteristiche cliniche della sindrome possono continuare a basarsi sui criteri dell’adulto. Infine, con tutta l’apprensione per quanto riguarda l’uso degli SSRI nei bambini e negli adolescenti, questa è una reazione avversa che è abbastanza prevenibile con una buona gestione clinica. Molti dei problemi associati alla sindrome da sospensione sorgono quando i sintomi sono inaspettati o mal diagnosticati ( Hadad, 2001 ).

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